Blogit

Mitä tapahtuu vuonna 2021?

Tiistai 5.1.2021 klo 12.09 - Silja Hiironniemi

 

 

Uuden vuoden (tai vuosikymmenen) alkaessa tulee tarve jälleen kerran pohtia mennyttä ja tulevaa, ja asettaa tavoitteita tai ainakin toiveita tulevasta kehityksestä. Olen miettinyt, pitäisikö tehdä alkavalle vuodelle toivomuslista vai ennuste. Taisin päätyä enemmän toivomuslistaan, toki nykytodellisuuteen perustuen ja varauksin. Kaikki toiveet eivät koskaan toteudu, ja mitä ihan uutta ilmenee, sitähän kukaan ei tiedä.

 

Hus menemään, korona!

 

Lue lisää »

Vuosikymmen vaihtuu - hallinnon kehittämiseen uutta vauhtia

Sunnuntai 12.1.2020 - Silja Hiironniemi

Vuosikymmen vaihtuu – hallinnon kehittämiseen uutta vauhtia

 

Kaksi vuotta sitten kirjoitin tälle palstalle kirjoituksen otsikolla ”Vuosi vaihtuu, hallinto kehittyy”. Nyt ei tee mieli kirjoittaa ihan samalla tavoin. Vuosikymmenen aikana hallinnossa on tapahtunut kyllä yhtä ja toista, alkaen vuonna 2010 toteutetusta läänien lakkauttamisesta ja aluehallintovirastojen perustamisesta, mutta viimeinen kulunut vuosi on ollut enemmän pysähdyksen kuin kehityksen vuosi.

Siihen on toki syynsä, joista jotkut ovat päteviäkin. Vaalit ja hallituksen vaihtuminen katkaisevat kehittämisen jatkumon useissa kehittämishankkeissa. Tilanteen arviointi on sinänsä terveellistä ja demokratia tuo vaaleissa toivottuja suunnanmuutoksia. Hallituksen vaihtuessa moniin asioihin etsitään uusia alkuja.

Hallinnon kehittäminen ei kuitenkaan ole poliittisesti erityisen vetävä aihe. Siksi se tahtoo jäädä hallitusohjelmissa sivulauseisiin. Ja aikansa ottaa, ennen kuin uudestaan käynnistyvä valmistelu ehtii tuottaa konkreettisia säädösehdotuksia. Viime syksy onkin mennyt esityksiä odotellessa. Nyt on joitakin työryhmien ehdotuksia kuitenkin alkanut tippua valmistelusta lausuntopyynnöille ja julkiseen keskusteluun.

Lue lisää

Sote-uudistus muhii

Alueellistaminen ja monipaikkaisuus pyörivät valmistelussa

Kuntien tehtävät jälleen valinkauhassa

Digitalisaatiolle on vielä paljon tilausta

Tylsältä kuulostavaa, mutta tarpeellista

Koko Suomen kansa tarvitsee hyvin saatavilla olevia joustavia, moderneja julkisia palveluita. Julkisen hallinnon organisoinnissa, kehittämisessä, johtamisessa ja arvioinnissa tarvitaan napakkaa ja strategista ja käytännöllistä otetta. Toivotan kaikille hallinnon kehittäjille menestyksellistä 2020-lukua!

 

 

Lue lisää »

Vuosi vaihtuu, hallinto kehittyy

Sunnuntai 31.12.2017 - Silja Hiironniemi

Meneillään olevista kuntakokeiluista tietoa sote-palvelujen integrointiin

Sunnuntai 6.11.2016

 

Kuntien velvoitteiden vähentämiseen ja erityisesti eri sektoreiden palvelujen integroimiseen liittyen käynnistettiin kuntakokeiluhanke jo viime hallituskaudella 5.1.2015 lukien. Nyt hanke on edennyt loppusuoralle, ja vuoden 2016 kesäkuun tilannetta kuvaava väliraportti 1/2016 on saatavilla valtiovarainministeriön sivuilta seuraavasta linkistä:

Kuntakokeilujen väliraportti vuoden alkutilanteesta valmistunut

Kokeiluissa kehitellään muun muassa hyvinvointipalvelujen integroinnin toimintamallia sote-uudistuksen tapaan, vanhusten ja vammaisten asumispalvelujen uusia malleja ja nuorten monialaisten palvelujen integrointia nuorisotakuun puitteissa. Kokeiluissa tavoitteena on palvelutoiminnan uudistaminen organisaatiosta riippumatta. Sote-uudistuksella uudistetaan toimintaorganisaatiot. Palvelujärjestäjä vaihtuu kunnasta maakunnaksi, mutta palvelutoiminta jatkuu.

Väliraportti on tuhti paketti tietoa kokeiluprosessin tähänastisesta etenemisestä, indikaattoreista sekä kokeilujen haasteista ja onnistumisista. Se antaa hyvän kuvan siitä, miten monivaiheista todellinen toiminnan muutos kunnissa on, ja miten paljon työtä muutos vaatii henkilöstöltä, johdolta ja myös asiakkailta.

Kun kokeiluissa pyritään yhdistämään monenlaisia palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluja toimivaksi yhdeksi kokonaisuudeksi, joudutaan tekemisiin tarvittavien tietojen saatavuuden, mahdollisesti tarvittavien uusien tietojärjestelmien, suunnitelmarakenteen kehittämisen, yhteisten suunnitelmien vastuuhenkilöiden ynnä muiden byrokratiatyyppisten ongelmien ratkaisemisen kanssa.

Kun kokeiluissa pyritään kuvaamaan toiminnan onnistumista vertailtavien indikaattoreiden ja mittareiden avulla, tullaan tekemisiin olennaisten muutosta kuvaavien elementtien, ”tunnuslukujen” löytämisen kanssa, tunnuslukutiedon saatavuuden, keräämisen, tilastoinnin ja tulkinnan kanssa. Kokemuksia erityyppisistä indikaattoreista on kokeiluissa saatu. Jo nyt on pääteltävissä, että valtakunnallista vertailutietoa kaivataan kipeästi. Nyt olisi jo kiire saada valtakunnalliset indikaattorit, jotta tiedoista olisi hyötyä, kun sote-uudistusta pannaan toimeen.

Silloin kun kokeiluissa pyritään hyödyntämään hyvinvointiteknologiaa, tullaan järjestelmien valintaan, niiden hankintaan, oikeiden käyttäjien löytämiseen, käyttäjien opettamiseen ja tulosten seuraamiseen.

Ja silloin kun kokeiluissa pyritään muuttamaan toimintatapaa, henkilöstön tehtäviä ja henkilöstörakennetta, tullaan tekemisiin uuden oppimisen ja hallinnan, asiakaskontaktien pysyvyyden ja laadun kanssa.

Raportissa on jo tässä vaiheessa myös alustavaa tietoa onnistumisista ja epäonnistumisista.

Oulun hyvinvointimallikokeilussa oli mukana vuoden 2015 lopussa 12 pilottiasiakasta, joilla oli asiakaskäyntejä yhteensä 237 kappaletta 6 kk ennen kokeilun mukaisen yhteisen palvelusuunnitelman tekemistä ja 6 kk sen jälkeen käyntejä oli 180. Pilottiasiakkaiden käynnit ovat merkittävästi vähentyneet, mikä oli tarkoituskin. Yhteisiä palvelusuunnitelmia oli 30.6.3016 mennessä tehty 71 kappaletta. Oululaisten tulkinta on, että yhteisten palvelusuunnitelmien tekeminen ei ole vielä toivottavalla tasolla.

Kuopiossa asumispalvelujen kustannukset ovat edelleen nousseet, mutta palveluasumisessa nousu on taittunut ja asiakaskohtainen hinta on selvästi edellistä mittausta pienempi. Ylöjärvellä henkilöstömitoitusten jousto asiakasmäärän ja asiakkaiden toimintakuvun mukaan on mahdollistanut muun muassa pariskunnan yhdessä asumisen Keihäsniemen dementiakodissa. Henkilöstömitoitus on kokeilun aikana toisessa kokeiluyksikössä noussut 0,56:sta 0,64:ään, ja toisessa kokeiluyksikössä laskenut 0,74:sta 0,63:een.

Sote- uudistuksen tavoitteet toteuttamiseksi tarvitaan samoja työkaluja kuin mitä kuntakokeiluihin osallistuvat kunnat nyt ovat kehitelleet. Kuntakokeiluista saatavaa tietoa todella kannattaa hyödyntää.

 

Sote-lakipaketti tuo vastauksia ja antaa keskusteltavaa

Perjantai 1.7.2016 klo 10.42 - Silja Hiironniemi

Suuri sote-lakipaketti on julkaistu alustavana luonnoksena 29.6.2016. Ks. alueuudistus.fi/lakiluonnokset. Paketti sisältää mm. soten järjestämistä ja maakuntia koskevat lakiluonnokset, niiden tiivistelmiä ja kaavioita, valinnanvapauden toteuttamista koskevat hallituksen linjaukset, maakuntien rahoituksen koelaskelmat ja kuntakohtaiset laskelmat, verolakiluonnokset, ja henkilöstön asemaa koskevat luonnokset. Kansalaisilla ja medialla on nyt halutessaan hyvät mahdollisuudet perehtyä asiaan ja saada tietoa monista uudistuksen yksityiskohdista.

Ensimmäinen reaktioni pakettiin oli, että vau: Kokonaisuus alkaa kirkastua, osat näyttävät sopivan toisiinsa, ja uudistuksen laajakantoisuus ja sen suomat mahdollisuudet herättivät innostusta. Paketti ei kuitenkaan ole valmis, ja siitä nousee vielä esiin kysymyksiä ja epäselviä kohtia. Tässä niistä muutama.

Tuleeko esitykseen sisältyvä palvelulaitos olemukseltaan oikeastaan juuri poikkeamaan nykyisistä sairaanhoitopiireistä, vai saammeko vielä nykyistä tuplasti isommat sote-piirit, joita ei kukaan pysty hallinnoimaan? Vastauksena tähän paketista löytyy mm. asiakkaiden valinnanvapaus ja menorajoitteet, jotka muuttavat nykytilannetta, ja toivottavasti panevat laitokset kehittämistyöhön kustannusten hallitsemiseksi ja kilpailussa pärjäämiseksi.

Tuleeko palveluiden integraatio toteutumaan, vai pirstoutuvatko palvelut entisestään eri toimijoille? Ratkaisuksi tarjotaan maakuntaa entistä yhtenäisempänä palvelujen järjestäjänä, yhdestä tuutista tulevaa rahoitusta, palveluohjausta ja tiedon kulusta huolehtimista. Kriittistä on tiedon liikkuvuus, jota rajoittavat sekä säädökset että tietojärjestelmien puutteet.  Ja viime kädessä integraatio riippuu toimintamalleista, yhteistyöstä ja inhimillisistä tekijöistä, joista maakuntien pitäisi pystyä huolehtimaan.

Tuleeko uudistuksesta kustannussäästöjä? Paketissa kiinnitetään huomiota toiminnan tehokkuuden lisäämiseen ja tavoitteena olevan 3 mrd euron säästövaikutukseen, jonka arvioidaan voivan tapahtua ilmeisesti palvelujen nykyvolyymeillä. Mutta miten palvelumäärien ja sitä kautta kustannusten jako julkisen ja yksityisen sektorin välillä kehittyy? Siirtyvätkö asiakkaat julkisesta palvelutuotannosta yksityiseen, vaiko pikemminkin yksityiseltä sektorilta julkisten palvelujen piiriin? Jos homma lähtee toimimaan, miksi eivät nyt yksityisiä palveluja käyttävät asiakkaat siirtyisi julkisten palvelujen käyttäjiksi? Hehän voisivat sitten parhaassa tapauksessa valita tuottajaksi oman entisen yksityisen palveluntuottajansa. Asiakkaiden siirtymä julkisten palvelujen käyttäjiksi voisi lisätä julkisen sektorin kustannuksia arvaamattomasti.

Kysymyksistä huolimatta nyt julkistettu paketti on tärkeä rasti pitkässä prosessissa. Ongelmien ratkaisemiseen tarvitaan jatkossakin taitoa ja tahtoa. Nyt on mahdollisuus käydä asiasta keskustelua. Toivottavasti se muodostuu rakentavaksi ja hyödylliseksi niin, että paketti vielä paranee käsittelyn aikana. Eli mieluimmin ei lisää sellaista kuin YLEUutisten ensimmäisessä tiedotteessa, jonka otsikko kuului: ”Sote tulee taas kerran – valmista ei ole, mutta tekstiä on ennen näkemätön määrä”. 

 

 

 

 

 

Palvelupaketit tuovat konkreettisuudessaan uskottavuutta sote-uudistuksen käytännön toteutusmahdollisuuksiin

Torstai 23.6.2016 klo 10.43 - Silja Hiironniemi

Sote-myllystä on viime aikoina tullut päivittäin tietoa erilaisista valtakunnallisista ja maakunnallisista seminaareista ja työryhmien ehdotuksista. Ne tuntuvat kuitenkin usein jäävän yleiselle tasolle, josta on vielä matkaa uudistuksen toteutukseen.

Sitrakin on julkaissut raportin palvelupakettien pilottihankkeista, joita on toteutettu useassa kunnassa vuosina 2015-2016. Linkki raporttiin: http://www.sitra.fi/julkaisu/2016/sote-tiedosta-tekoihin. Palvelupaketit ovat tapa jäsentää sosiaali- ja terveyspalvelut ohjattaviin kokonaisuuksiin. Niiden tavoitteena on parantaa sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannus-, laatu-, ja vaikuttavuustietojen saatavuutta, raportointia ja vertailtavuutta.

Paketteja on tehty eri perustein, mm. ikäpainotteisesti ja asiakkaiden erityistarpeiden perusteella sekä kaikille asiakkaille suunnattuja tarpeesta riippumattomia paketteja. Ikäpainotteiset paketit ovat lasten, nuorten ja perheiden palvelupaketti, työterveyshuollon palvelupaketti, aikuisten sosiaalipalvelujen palvelupaketti ja hoito- ja hoivapalvelujen palvelupaketti. Kohdennettuja palvelupaketteja ovat esimerkiksi mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelupaketti ja vammaisten palvelujen sekä lääkinnällisen kuntoutuksen palvelupaketti.

Järjestelmä menee valtakunnan ja maakunnan tasolle, ja sisältänee periaatteessa kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Se vaikuttaa raportin perusteella varsin systemaattiselta ja kattavalta, jolloin se väistämättä myös muodostuu aika monimutkaiseksi. On kuitenkin hienoa, että tällainen perustyö on tehty, ja sitä on kokeiltu, ja ilmeisesti suhteellisen toimivaksi havaittu. Tärkeää on muun muassa se, että palvelupaketit ovat mahdollisimman asiakaslähtöisiä ja organisaatioriippumattomia, kuten raportissa todetaan. Ajatus on, että maakunnat tulisivat olemaan vastuussa niiden järjestämisestä ja toteutumisesta, riippumatta siitä, miten paljon eri tahoja on palveluja tuottamassa.

Vaikeutena tässä vaiheessa on vielä laatu- ja vaikuttavuusindikaattorien puuttuminen. Raportin mukaan THL on niitä tekemässä erillisen hankkeen puitteissa. Näitä indikaattoreita on yritetty kehittää vuosikausia eri yhteyksissä, ja indikaattorilistoista on nykyään lähinnä kai runsaudenpulaa, mistä aiheutuu sekavuutta. Tässäkin tarvittaisiin rautaista systemaattista otetta ja selkeitä periaatteita, sovitellen asiakkaiden tuntemuksia ja palvelujen pitkän linjan vaikuttavuutta samaan systeemiin.  Ja toivon mukaan kehittelyssä hyödynnettäisiin myös muita kokeiluja – muun muassa VM:n vetovastuulla vuoden 2015 alusta käynnistettyjä kuntakokeiluja, joissa kokeillaan mm. hyvinvoinnin integroitua palvelumallia ja siihen liittyviä kuntien valmistelemia tulosindikaattoreita. Linkki kokeilujen väliraporttiin: http://vm.fi/documents/10623/1230344/Kuntakokeilujen+v%C3%A4liraportti+2_2015%2C+10.3.2016.pdf/f1b8ad13-9ae4-4d7e-8b39-d81c3c6bfd1a .

Sitran raportissa on myös arvioitu palvelupakettien yhteensopivuutta sote-uudistuksen tavoitteisiin. Monessa kohdin palvelupakettien on todettu vaikuttavan myönteisesti tavoitteiden toteuttamiseen. Palvelupaketit tuovat vertailutietoa muun muassa kustannuksista suhteessa väestöön, ikäryhmään tai asiakasryhmään. Tärkeältä tuntuisi myös, että palvelupakettisysteemi tukisi palvelujen integroimisen tavoitetta. Raportissa on arvioitu tätä osin yllättävänkin kriittisesti. Palvelupakettimallin ei katsota tuottavan järjestäjälle riittävää tietoa integroiduista hoitoketjuista, eikä tietoa kokonaisnäkymästä asiakkaidensa palveluiden käytöstä läpi palvelujärjestelmän. Eikö systeemiä kuitenkin vielä voitaisi kehittää tähän suuntaan? Ikäpainotteiset ja asiakaslähtöiset palvelupaketit kuitenkin jo olemassaolollaan tukevat ja ohjaavat toimintaa entistä kokonaisvaltaisemmaksi.

Palvelupaketti-idea ja pilotit antavat lupausta palvelutiedon saatavuuden ja hallinnan ongelman mahdolliseen ratkaisuun, ja konkreettisuudessaan tuovat uskottavuutta sote-uudistuksen käytännön toteuttamismahdollisuuksiin.

Asiakkaan rooli valinnanvapauden toteuttamisessa epäselvä - lisäelementtejä ja linjauksia tarvitaan

Perjantai 10.6.2016 klo 17.51 - Silja Hiironniemi

Reilu viikko sitten julkistettiin professori Mats Brommelsin selvityshenkilötyöryhmän loppuraportti valinnanvapaudesta ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3821-2.

Raportti sisälsi valinnanvapauden toteuttamisen puitteet. Tekstin ohella ansiokkaita kaavioita monimutkaisen kokonaisuuden ymmärtämiseksi. Huomioni kiinnittyi sote-palvelujen tuottamisen ja rahoittamisen ohjaussuhteita kuvaavaan kaavioon, josta hyvin selvisi, miten palvelujen ja rahoituksen ohjaus jakautuu valtion ja maakuntien kesken. Asiakaskin oli kuviossa mukana, mutta oudon vähäisessä roolissa. Asiakkaan suhdetta tuottajiin tai maakuntiin ei ollut kuvattu nuolella, kuten valtion tai maakuntien suorittamaa ohjausta. Kun asiakas kuitenkin valitsee tai hylkää tuottajan, eikö se ole tuottajan kannalta ohjausta, joka tulee asiakkaan taholta? Eikö tätä suhdetta ja roolia pitäisi hyvin analysoida, ja sisällyttää se järjestelmän osaksi? Näin voitaisiin välttää enimpiä yllätyksiä ja pyrkiä järjestelmän hallittavuuden kannalta parhaaseen mahdolliseen tulokseen.

Sote-uudistuksen taustat ja tavoitteet edellyttävät, että palvelujen järjestäminen ja tuottaminen on valtakunnallisesti kansalaisille yhdenvertaista, palvelujen hinnat ja laatu ovat kestävällä tasolla ja syntyy myös säästöjä, vaikka saatavuutta halutaan samalla  parantaa. Systeemin hallinnan kannalta on välttämätöntä ja hyvin ymmärrettävää, että ohjauksen pääfokus on valtakunnallisessa ylhäältä päin tapahtuvassa ohjauksessa. On silti aika outoa, että asiakkaan rooli on nimenomaisesti valinnanvapautta koskevassa selvityksessä jätetty kutakuinkin kokonaan syrjään. Yksi valinnanvapauden toteuttamisen kriittisimpiä kysymyksiä on, miten asiakkaiden valinnanvapaus kokonaisuuteen asettuu tai asetetaan, ja mitä se sitten siihen vaikuttaa.

Lisätietoa ja uusia elementtejä tähän problematiikkaan olisi saatava, ja on jo saatukin. Kilpailu- ja kuluttaja- virasto julkaisi suhteellisen vähälle huomiolle jääneen selvityksensä kilpailun mahdollisuuksista ja edellytyksistä sote-palveluissa. http://www.kkv.fi/globalassets/kkv-suomi/julkaisut/selvitykset/2016/kkv-selvityksia-5-2016-kilpailun-mahdollisuudet-ja-edellytykset-sote-palveluissa.pdf.

KKV on kiinnittänyt valinnanvapaudelle myönteisessä selvityksessään runsaasti huomiota asiakkaiden valinnan edellytysten ja mahdollisuuksien turvaamiseen. Viraston mukaan sote-uudistuksessa tavoiteltavat hyödyt rakentuvat paljolti sen varaan, että kuluttajat liikkuvat aktiivisesti markkinoilla ja käyttäytymisellään ohjaavat palveluita kehittymään toivomaansa suuntaan, ja näin luovat painetta palveluntuottajien väliseen kilpailuun. Tätä varten kuluttajilla täytyy olla tietoa vaihtoehdoista, aidosti saatavilla olevia vaihtoehtoja, kannustimia valintoihin ja vuorovaikutteisesti mahdollisuuksia osallistua palvelujen kehittämiseen. Virasto esittää jopa sosiaali-ja terveyspalvelujen asiakaskeskusten perustamista huolehtimaan kuluttajien valinnanvapauden toteutumisen kannalta keskeisten edellytysten täyttymisestä.

Yhtäkkiä ajatellen tällainen organisointi tuntuu kyllä hieman ylimitoitetulta, kun ottaa huomioon, että kyse on julkisista palveluista, joiden nimenomainen tarkoitus on huolehtia kansalaisten hyvinvoinnista, ja yleisenä pyrkimyksenä toiminnan asiakaslähtöisyyden, asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistaminen. Silti KKV:n ehdotukselle  on perusteita tähänastisen vielä puutteellisen valmistelun huomioon ottaen.

On käynnistymässä toinenkin elementti asiakkaan roolin hahmottamiseen. Hallitus aikoo käynnistää ensi vuoden alussa kolmessa tai neljässä kunnassa kokeilun, jolla pilotoidaan väestövastuisen sosiaali- ja terveyskeskuksen valintaa ja toimintaa ennen valinnanvapausmallin käyttöönottoa koko maassa. Kokeilu toteutetaan perusterveydenhuollossa palvelusetelilainsäädäntöä hyödyntämällä.

Palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan myöntämää sitoumusta korvata kuntalaisen käyttämien yksityisten terveyspalvelujen kustannukset osittain tai kokonaan. Brommelsin selvitysryhmä jätti palvelusetelijärjestelmän kokonaan pois esityksestään. Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti on kuitenkin sanonut, että odotukset ja kilpailua koskevat asiantuntijaselvitykset sekä käyttäjäkokemukset kertovat, että jatkotyössä palveluseteli on pidettävä yhtenä hyvin varteenotettava valinnanvapauden toteuttamiskeinona.

Palvelusetelikokeilu on varmasti paikallaan. Se on kuitenkin lähinnä käytännön työkalu valinnanvapauden toteuttamiseen, mikä voitaisiin tehdä muillakin tavoilla.

Jatkossa tarvittaisiin tietoa siitä, mikä asema asiakkaalle palvelusetelien kautta tai muutoin annetaan valinnanvapauden toteuttamisen kautta tapahtuvassa palvelujen ohjauksessa. Jos asiakkaan asema jää heikoksi, muutoksia ei juuri tapahdu. Minkälaista asiakkaiden liikkuvuutta tavoitellaan, jotta järjestelmä toimisi optimaalisesti? Millainen olisi hyvä tulos pääkaupunkiseudulla? Entä millainen olisi hyvää kehitystä maaseudulla? Jos valinnanvapautta halutaan oikeasti ja hallitusti toteuttaa, tarvitaan vielä lisälinjauksia ja käytännön toimintamallien rakentamista asiakkaiden aktivoitumisen tueksi.

Valinnanvapauden toteuttamisessa on nähty sekä riskejä että mahdollisuuksia palvelujen hinnan, saatavuuden ja laadun kehityksessä.  Mutta mikä olisikaan hienompaa kuin saada uudistuksen kautta asiakkaista entistä aktiivisempia ja vastuullisempia toimijoita sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisessa ja hyvinvoinnin edistämisessä.

 

Valinnanvapaus - Sote-uudistuksen kuuma peruna

Sunnuntai 29.5.2016 klo 17.54 - Silja Hiironniemi

Ylen A-studiossa käytiin keskustelu sote-uudistukseen liitetystä valinnanvapauden periaatteesta viime viikolla, vain päiviä ennen kuin asiaa koskeva työryhmämietintö on määrä julkistaa. Tulokseltaan keskustelu jäi sekavaksi, mikä ei sinänsä ole ihme, kokonaisuus on sen verran monimutkainen.

Keskustelemassa oli selkeään puolesta – vastaan asetelmaan ryhmittyneinä kokoomuksen kansanedustaja Sari Raassina ja Terveystalo Oy:n johtava ylilääkäri Juha Tuominen sekä demareiden kansanedustaja Tuula Haatainen ja professori Heikki Hiilamo.

Kysymys on siis siitä, että kansalaiset saisivat hallituksen hyväksymien linjausten mukaan valita itse palvelujensa tuottajan. Tätä pidetään yhtenä keinona vähentää asiakkaan palvelujen saatavuusongelmia ja saada aikaan tavoiteltuja kustannussäästöjä. Tämänhetkisten tietojen mukaan valinnanvapaus ulottuisi lähinnä perustason sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Valinnanvapaudella on kytkentöjä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen useisiin ydinkohtiin. Tässä vaiheessa, kun asiaa pohtineen työryhmän ehdotuksia odotellaan, eikä ratkaisumalleja tiedetä, voi lähinnä pohtia sitä, millaisiin kysymyksiin vastauksia tarvittaisiin.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa tavoiteltuun palvelujen integraatioon? Valinnanvapauden toteuttaminen merkitsee myös julkisesti tuotettujen palvelujen yhtiöittämistä tasapuolisen kilpailuasetelman aikaansaamiseksi. Palvelutuotannon yhtiöittämisen on pelätty tuhoavan sote-uudistuksen yhden keskeisen periaatteen, palvelujen asiakaskeskeisen integroimisen yhteentoimiviksi palveluketjuiksi. A-studion keskustelussa erityisesti Tuula Haatainen oli sitä mieltä, että integraatio tätä kautta menetetään. Professori Heikki Hiilamo esitti useaan kertaan, että sote-uudistus ja integraatio toteutettaisiin ensin, ja valinnanvapaus vasta myöhemmin kokeilujen kautta. Sari Raassina puolestaan piti tärkeänä, että palvelujen järjestämisen ja tuottamisen rakenne on mukana valmistelussa alusta alkaen, jotta todella aikaansaadaan monituottajamalli ja palvelujen saatavuuden varmistaminen koko maassa.

Kokonaisvaltaisen mallin tarve tuntuu hyvin perustellulta. Jos nyt tehtäisiin ainoastaan palvelujen järjestämisvastuun siirto kunnilta maakunnille, luotaisiin todella isot julkiset yksiköt, joiden tulisi ryhtyä rakentamaan omaa toimintaansa, ja jotka tällöin varsin helposti ryhtyisivät elämään vain omaa elämäänsä samaan tapaan kuin nykyiset sairaanhoitopiirit. Jos ja kun valinnanvapautta olennaisesti halutaan lisätä, malli siihen on syytä luoda osana kokonaisvalmistelua. Toteutusta voitaisiin sitten tarpeen mukaan vaiheistaa.

Suomessa on tähänkin asti toteutettu monituottajamallia erityisesti sosiaalipalveluissa. Palvelujen integraation esteenä on kuitenkin tähän saakka pikemminkin ollut lainsäädännön ja palvelukäytäntöjen hallinnonala- ja palvelukohtainen eriytyneisyys ja putkiajattelu kuin erilliset tuottajat. Vastuu integraation aikaansaamisesta lankeaa lainsäätäjälle ja palveluja järjestäville maakunnille. Säädöksiä on joustavoitettava muun muassa siten, että palvelujen kokonaisvaltainen asiakaskohtainen suunnittelu ja toteutus helpottuu yli palvelurajojen ja organisaatiorajojen. Tämä on ollut vaikeaa nykyisin jopa kuntaorganisaation sisällä.  

Maakuntien palvelusuunnittelulle tulee tärkeä tehtävä huolehtia monipuolisen tuotantorakenteen toteutumisesta. Palvelujen tuotteistaminen, palveluketjujen tunnistaminen ja palvelutulosten mittaaminen ja arviointi tulevat olemaan tärkeitä kriittisiä kohtia uudistuksen toimeenpanossa. Jos ne tehdään huolella, monet valinnanvapauden kysymykset ratkeavat myönteiseen suuntaan. Tältä osin kylläkin tarkempi tieto toteutustavasta puuttuu. Hallituksen linjauksissa puhutaan toisaalta ”konseptikilpailutuksista” ja toisaalta puhutaan raha seuraa asiakasta-periaatteesta. Mikä näiden suhde on, on toistaiseksi epäselvää. Toivon mukaan vastauksia on kehitelty työryhmän mietintöön.  

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen tehokkuuteen ja kustannuksiin? Sote-uudistuksen tavoitteena on kustannusten nousun hillitseminen 3 miljardilla eurolla. Tästäkin mielipiteet jakautuivat A-studion keskustelussa tutkimuksiinkin vedoten, mutta sisältöperusteluja ei juuri kuultu. Käteen jäi lähinnä Sari Raassinan toteamus siitä, että Ruotsissa on valinnanvapaus parantanut tuottavuutta, eli alentanut yksikkökustannuksia, mutta kustannukset ovat nousseet siitä syystä, että palvelujen saatavuus on parantunut.

Näin voi käydä Suomessakin. Olisiko niin, että onnistuminen tässä suhteessa muodostuukin toisaalta valinnanvapauden suurimmaksi huoleksi? Jos palvelukysyntään pystytään vastaamaan entistä paremmin, kustannukset kasvavat. Ja kun patoutunut piilokysyntä purkautuu, kustannusnousu voi ollakin aika suuri poikkeama säästölinjaan. Nopean palvelujen piiriin pääsyn pitäisi kylläkin pitkällä tähtäimellä laskea erityispalvelujen kysyntää ja kustannuksia, mutta missä määrin palvelut todella ovat tällä tavoin vaikuttavia, on vaikea tietää.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen saatavuuteen ja miten maan eri osissa? Suurissa kaupungeissa ja kaupunkiseuduilla kansalaisten palvelujen saatavuus varmaankin paranisi. Itselleni jäi kuitenkin epäselväksi, millä logiikalla syrjäseutujen palvelutarjonta paranisi valinnanvapauden myötä. Toistaiseksi yksityiset yritykset ovat ilmeisesti paremmin pystyneet turvaamaan lääkärien saatavuutta lääkäripulaa potevien reuna-alueiden terveyskeskuksiin, mutta voiko se kehitys jatkua?   

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa potilas- ja asiakastietojen kulkuun ja saatavuuteen? Tätä ei keskustelussa käsitelty. Tai toisinpäin: mitä nykyinen tiedon pirstaloituminen eri rekistereihin vaikuttaa todellisen palveluintegraation toteuttamismahdollisuuksiin. Nykylainsäädännön mukaan asiakkaiden tiedot ovat kunkin toimijan, julkisen tai yksityisen. rekistereissä tiukkojen luovutussääntöjen suojaamina. Tämä on ollut monesti integraation esteenä, ja jos säännöksiä ja käytäntöjä ei muuteta, toimii sellaisena myös jatkossa valinnanvapaudesta ja kilpailusta riippumatta.

Avoimia kysymyksiä on runsaasti. Paljon riippuu siitä, mihin palveluihin asiakkaan valinnanvapaus loppujen lopuksi kohdistuu, ja miten rahoitus yksityisille ja yhteisöille toteutetaan. Ja saadaanko palvelujen laatua ja vaikuttavuutta kuvaavat ja vertailut mahdollistavat indikaattorit vihdoin käyttöön?

Tätä kirjoittaessani YLE on julkaissut nettisivullaan professorien laajamittaisen vastustuksen valinnanvapauden toteuttamiseen, ainakin uudistuksen alkuvaiheessa. Keskustelu jatkuu, ja toivottavasti jalostaa vaikeaa kokonaisuutta.