Reilu viikko sitten julkistettiin professori Mats Brommelsin selvityshenkilötyöryhmän loppuraportti valinnanvapaudesta ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3821-2.

Raportti sisälsi valinnanvapauden toteuttamisen puitteet. Tekstin ohella ansiokkaita kaavioita monimutkaisen kokonaisuuden ymmärtämiseksi. Huomioni kiinnittyi sote-palvelujen tuottamisen ja rahoittamisen ohjaussuhteita kuvaavaan kaavioon, josta hyvin selvisi, miten palvelujen ja rahoituksen ohjaus jakautuu valtion ja maakuntien kesken. Asiakaskin oli kuviossa mukana, mutta oudon vähäisessä roolissa. Asiakkaan suhdetta tuottajiin tai maakuntiin ei ollut kuvattu nuolella, kuten valtion tai maakuntien suorittamaa ohjausta. Kun asiakas kuitenkin valitsee tai hylkää tuottajan, eikö se ole tuottajan kannalta ohjausta, joka tulee asiakkaan taholta? Eikö tätä suhdetta ja roolia pitäisi hyvin analysoida, ja sisällyttää se järjestelmän osaksi? Näin voitaisiin välttää enimpiä yllätyksiä ja pyrkiä järjestelmän hallittavuuden kannalta parhaaseen mahdolliseen tulokseen.

Sote-uudistuksen taustat ja tavoitteet edellyttävät, että palvelujen järjestäminen ja tuottaminen on valtakunnallisesti kansalaisille yhdenvertaista, palvelujen hinnat ja laatu ovat kestävällä tasolla ja syntyy myös säästöjä, vaikka saatavuutta halutaan samalla  parantaa. Systeemin hallinnan kannalta on välttämätöntä ja hyvin ymmärrettävää, että ohjauksen pääfokus on valtakunnallisessa ylhäältä päin tapahtuvassa ohjauksessa. On silti aika outoa, että asiakkaan rooli on nimenomaisesti valinnanvapautta koskevassa selvityksessä jätetty kutakuinkin kokonaan syrjään. Yksi valinnanvapauden toteuttamisen kriittisimpiä kysymyksiä on, miten asiakkaiden valinnanvapaus kokonaisuuteen asettuu tai asetetaan, ja mitä se sitten siihen vaikuttaa.

Lisätietoa ja uusia elementtejä tähän problematiikkaan olisi saatava, ja on jo saatukin. Kilpailu- ja kuluttaja- virasto julkaisi suhteellisen vähälle huomiolle jääneen selvityksensä kilpailun mahdollisuuksista ja edellytyksistä sote-palveluissa. http://www.kkv.fi/globalassets/kkv-suomi/julkaisut/selvitykset/2016/kkv-selvityksia-5-2016-kilpailun-mahdollisuudet-ja-edellytykset-sote-palveluissa.pdf.

KKV on kiinnittänyt valinnanvapaudelle myönteisessä selvityksessään runsaasti huomiota asiakkaiden valinnan edellytysten ja mahdollisuuksien turvaamiseen. Viraston mukaan sote-uudistuksessa tavoiteltavat hyödyt rakentuvat paljolti sen varaan, että kuluttajat liikkuvat aktiivisesti markkinoilla ja käyttäytymisellään ohjaavat palveluita kehittymään toivomaansa suuntaan, ja näin luovat painetta palveluntuottajien väliseen kilpailuun. Tätä varten kuluttajilla täytyy olla tietoa vaihtoehdoista, aidosti saatavilla olevia vaihtoehtoja, kannustimia valintoihin ja vuorovaikutteisesti mahdollisuuksia osallistua palvelujen kehittämiseen. Virasto esittää jopa sosiaali-ja terveyspalvelujen asiakaskeskusten perustamista huolehtimaan kuluttajien valinnanvapauden toteutumisen kannalta keskeisten edellytysten täyttymisestä.

Yhtäkkiä ajatellen tällainen organisointi tuntuu kyllä hieman ylimitoitetulta, kun ottaa huomioon, että kyse on julkisista palveluista, joiden nimenomainen tarkoitus on huolehtia kansalaisten hyvinvoinnista, ja yleisenä pyrkimyksenä toiminnan asiakaslähtöisyyden, asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistaminen. Silti KKV:n ehdotukselle  on perusteita tähänastisen vielä puutteellisen valmistelun huomioon ottaen.

On käynnistymässä toinenkin elementti asiakkaan roolin hahmottamiseen. Hallitus aikoo käynnistää ensi vuoden alussa kolmessa tai neljässä kunnassa kokeilun, jolla pilotoidaan väestövastuisen sosiaali- ja terveyskeskuksen valintaa ja toimintaa ennen valinnanvapausmallin käyttöönottoa koko maassa. Kokeilu toteutetaan perusterveydenhuollossa palvelusetelilainsäädäntöä hyödyntämällä.

Palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan myöntämää sitoumusta korvata kuntalaisen käyttämien yksityisten terveyspalvelujen kustannukset osittain tai kokonaan. Brommelsin selvitysryhmä jätti palvelusetelijärjestelmän kokonaan pois esityksestään. Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti on kuitenkin sanonut, että odotukset ja kilpailua koskevat asiantuntijaselvitykset sekä käyttäjäkokemukset kertovat, että jatkotyössä palveluseteli on pidettävä yhtenä hyvin varteenotettava valinnanvapauden toteuttamiskeinona.

Palvelusetelikokeilu on varmasti paikallaan. Se on kuitenkin lähinnä käytännön työkalu valinnanvapauden toteuttamiseen, mikä voitaisiin tehdä muillakin tavoilla.

Jatkossa tarvittaisiin tietoa siitä, mikä asema asiakkaalle palvelusetelien kautta tai muutoin annetaan valinnanvapauden toteuttamisen kautta tapahtuvassa palvelujen ohjauksessa. Jos asiakkaan asema jää heikoksi, muutoksia ei juuri tapahdu. Minkälaista asiakkaiden liikkuvuutta tavoitellaan, jotta järjestelmä toimisi optimaalisesti? Millainen olisi hyvä tulos pääkaupunkiseudulla? Entä millainen olisi hyvää kehitystä maaseudulla? Jos valinnanvapautta halutaan oikeasti ja hallitusti toteuttaa, tarvitaan vielä lisälinjauksia ja käytännön toimintamallien rakentamista asiakkaiden aktivoitumisen tueksi.

Valinnanvapauden toteuttamisessa on nähty sekä riskejä että mahdollisuuksia palvelujen hinnan, saatavuuden ja laadun kehityksessä.  Mutta mikä olisikaan hienompaa kuin saada uudistuksen kautta asiakkaista entistä aktiivisempia ja vastuullisempia toimijoita sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisessa ja hyvinvoinnin edistämisessä.