Blogit
Sote ja valinnanvapaus - ei linnake vaan verkostoKeskiviikko 15.3.2017 - Silja Hiironniemi
Monet ovat varmaan kuulleet johtamiskoulutuksessa käytetyn vanhan tarinan hyvästä toimintatavasta. Kun kiveä naputtelevalta työntekijältä kysytään, mitä hän tekee, hän vastaa ylpeänä: Rakennan katedraalia. Työntekijä on oivaltanut kokonaisuuden, ja katsoo sitä pienten yksityiskohtien sijaan. Nyt voisi kysyä sote-säännöksiä puurtavalta virkamieheltä ja ehkä myös ehdotuksia kommentoineilta, mitä tässä nyt ollaan tekemässä. Oikea vastaus ei olisi laki eikä linnake, vaan verkosto.
Avoin prosessi
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen liittyvä valinnanvapauslakiehdotus on lausunnoilla. Julkisuudessa on ollut paljon melua lakiehdotuksen heikkouksista ja monenlaisia pelkoja on esitetty, sekä poliitikkojen että asiantuntijoiden taholta.
Lakiehdotus on laaja kokonaisuus, kun otetaan huomioon sekä jo eduskunnassa olevat lakiesitykset että nyt lausunnoilla oleva paketti. Niitä on vaikea saada haltuun niin, että syntyisi kokonaiskäsitys siitä, miten systeemin on tarkoitus toimia, ja samalla myös siitä, missä kohdassa se mahdollisesti ei toimisi. Tätä taustaa vasten syntyy helposti myös turhia pelkoja ja väärinkäsityksiä.
Sote-uudistusta on yleisesti pidetty välttämättömänä ja pääideaa pääosin hyvänä. Valinnanvapaus on sen kiistanalaisin osa. Itse olen alusta lähtien pitänyt hyvänä, ettei lähdetä luomaan maakunnallisia monopoleja, jotka helposti muodostuvat itseriittoisiksi keskittämisapparaateiksi. On hyvä, että tähdätään mammuttien luomisen sijasta verkostojen kehittämiseen. Samalla on valittu monin verroin vaikeampi tie, jossa on enemmän riskejä. Tärkeää onkin tiedostaa riskit ja eliminoida niiden toteutuminen mahdollisuuksien mukaan etukäteen. Tiedostamaton riski on vaarallisin riski.
Yhtiöittämisessä ei erityisiä ongelmia
Julkisten toimintojen yhtiöittämistä on pelätty ehkä eniten. Itse en osaa pitää sitä kovin suurena peikkona. Julkisen palvelutuotannon yhtiöittäminen helpottaa vertailua julkisten ja yksityisten palvelutuottajien kesken. Ja jos kunnallinen terveyskeskus on toiminut hyvin, miksi sen toiminta heikkenisi hallintorakenteen muutoksen johdosta?
Alavuden seudulla terveyskeskuskuntayhtymä muutettiin kuntien ja Pihlajalinna Oy:n omistamaksi yhteiseksi Kuusiolinna Terveys Oy nimiseksi yhtiöksi. Yhtiö tuottaa neljän kunnan nykyisin järjestämiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Päätökset tehtiin keväällä 2015, ja toiminta siirtyi kolmen kunnan osalta uuden yhtiön toteutettavaksi 1.1.2016 ja neljännen osalta 1.1.2017. Aikataulu oli tiukka, mutta toiminnot jatkuivat saumattomasti.
Ilkka-lehden järjestämässä kuntavaalipaneelissa Alavuden kaupungintalolla keskustelun vetäjä, päätoimittaja Satu Takala esitti kysymyksen siitä, miten sote-toiminnan siirtyminen yhtiölle on onnistunut. Kaikkien poliittisten ryhmien edustajat ja salintäyteinen yleisö näyttivät selvää vihreää valoa asialle ja pitivät siirtoa onnistuneena. Toki tuotiin esille myös se, että henkilöstön hyvinvoinnista on huolehdittava. Oma äitini on ollut siirtymän jälkeen sairauden vuoksi pari kertaa terveyskeskuksen osastolla, ja ollut hyvin tyytyväinen saamaansa hoitoon ja kohteluun. Ensimmäisen vuoden tilinpäätöskin oli ylijäämäinen, joten ratkaisu vaikuttaa onnistuneen hyvin ainakin tähän saakka.
Tämä toki on vain yksi esimerkki, josta ei välttämättä voi vetää laajoja johtopäätöksiä. Yksittäistapaus voi onnistua, ja yksittäistapaus voi myös epäonnistua. Kokonaisuutena yhtiöittäminen kuitenkaan tuskin on sellainen tekijä, josta tarvitsee olla erityisen huolissaan.
Integraation toteuttaminen on syvällinen muutos
Eräs tärkeimmistä syistä sote-uudistukseen on ollut palvelujen integraation toteuttaminen. Asiakkaat tarvitsevat nykyistä saumattomampaa siirtymistä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon, lyhytaikaisesta hoidosta pitkäaikaishoitoon, monialaisten päihde-, mielenterveys- ja sosiaalipalvelujen rajojen ylitse sekä kuntien järjestämän koululaisten ja oppilaitosten terveydenhuollon ja kuraattoripalveluiden ja maakunnan järjestämien erityispalvelujen välillä. Näiden palvelujen välillä on ammatillisten käytäntöjen välisiä ja organisaatioiden välisiä rajoja. Rajoja voidaan ja tulee poistaa myös toimintatapojen muutoksilla ilman sote-uudistustakin, mutta uudistuksen pitäisi nimenomaan tukea prosessien sujuvuutta. Ehdotetussa lainsäädännössä prosessien keskeisenä nivelvaiheena on palvelutarpeen arviointi. Tarkoitus palvelutarpeen arvioinnilla on sekä asiakkaan että kustannusten kannalta hyvä palvelujen suunnittelu siten, että sopivimmat palvelut löydetään ja päällekkäisyydet vältetään. Se voi kuitenkin aiheuttaa myös byrokratiaa ja hitautta palveluihin pääsyyn.
Integraation toteuttamista edistää osaltaan asiakkaiden päälukuun perustuva palvelutuottajien rahoitus. Tulevilla sote-keskuksilla sanotaan esityksessä olevan kokonaisvastuu asiakkaistaan. Tällöin varmaan kaikki saman keskuksen tuottamat tai muilta tilaamat palvelut pyritään hoitamaan sutjakkaasti. Mutta nivelvaihe palveluntuottajien, maakunnan toteuttaman palvelutarpeen arvioinnin ja sen jälkeisten palvelujen välillä jää epäselväksi.
Tämä on ehkä vaikeimmin korjattavissa oleva osio ehdotuksissa. Sitä ei myöskään pelkästään lainsäädännöllä voi toteuttaa. Maakunnat saavat tässä todellisen haasteen siihen, miten organisoivat palveluketjut joustaviksi ja toimiviksi ja saavat verkoston eri toimijat siihen kytketyiksi.
Yhdenvertaisuus
On kritisoitu myös sitä, että lakiehdotus ei turvaa yhdenvertaisuutta, vaan päinvastoin vähentää sitä. Tätä kritiikkiä en ole oikein ymmärtänyt. Eräs tuttu palvelujen käyttäjä sanoi, että hänen osaltaan yhdenvertaisuus ainakin paranee, kun hän nyt voi valita myös yksityisen palveluntuottajan, mihin hänellä ei tähän mennessä ole ollut varaa. Tietoa ja tukea valintoihin kyllä tarvitaan, ja siihen on ehdotuksessa jo kiinnitetty huomiota.
Jos taas tarkoitetaan alueellista yhdenvertaisuutta, sitä ei tähänkään mennessä ole ollut. Ei kai kukaan tosissaan kuvittele, että alueellinen palvelutarjonta voi olla samanlaista maakuntakeskuksessa ja syrjäkunnassa tai pääkaupunkiseudulla ja muussa Suomessa. Tilanne ei välttämättä nykyisestä juuri muutu, mutta ei se johdu tästä lainsäädäntöpaketista, vaan Suomen yleisestä alueellisesta kehityksestä. Perustuslakiin mielestäni on tässä yhteydessä turha vedota niin kauan kun Suomen alueelliset olosuhteet ovat työpaikkojen, työllisyyden, ikärakenteen ja väkiluvun suhteen niin erilaiset kuin tänä päivänä. Niitä ei sote-uudistuksella voida muuttaa.
Kustannusten hallinta
Laajan valinnanvapauden aiheuttamaa kustannusvaikutusta on erittäin vaikea arvioida. Soten säästövaikutuksia koskevia laskelmia toki esityksistä löytyy. Minua kuitenkin olisi kiinnostanut tietää, miten on arvioitu palvelujen käyttäjien käyttäytyvän muutostilanteessa. Lähtevätkö ihmiset sankoin joukoin yksityisiä sote-palveluja käyttämään, vai pitäytyvätkö julkisissa palveluissa? Tuleeko nykyisistä yksityisten palvelujen käyttäjistä julkisesti rahoitettujen mutta yksityisesti tuotettujen palvelujen käyttäjiä, ja mitä tämä vaikuttaa kokonaiskustannuksiin? Sellaista arviota en perusteluista löytänyt.
Sen sijaan olen kuullut yksittäisten ihmisten pohdintoja omasta palvelujen käytöstään. Yksi arvioi, että hänen ehkä kannattaisi valita yksityinen palvelu, jos sitä kautta saisi apua olkapäävaivaansa, jolle ei terveyskeskuksessa ole voitu mitään. Toinen miettii, kannattaako nyt enää hankkia lainkaan yksityistä sairauskuluvakuutusta, kun palveluseteleitä ja sitoumuksia tulee saamaan myös yksityisten tuottamiin palveluihin. Repeävätkö julkisista varoista tuotettujen palvelujen kustannukset, vai tuleeko palvelujen kaikkinaista parantumista odottaville kansalaisille suuri pettymys, jos setelit eivät katakaan kuin murto-osan kustannuksista?
Kustannusten kasvun rajoittaminen voi tulla vastaan myös toisesta suunnasta, nimittäin maakuntien kyvystä hallita järjestelmää. Jos kustannukset kasvavat yli valtionrahoituksen, mikä on seuraus? Jos valtio tulee apuun ylimääräisellä rahalla, alkaa tilanne muistuttaa nykyistä sairaanhoitopiirien kustannusten kattamista, jossa lasku on lähetetty kunnalle. En ole löytänyt ehdotuksista varsinaista kannustetta kustannusten hillitsemiseen. Sellainen voisi tietysti olla täysi vastuu ja verotusoikeus, jolloin päättäjät vastaisivat päätöksistään maakunnan asukkaille. Ymmärrän hyvin, että verotusoikeutta ei ainakaan alkuvaiheessa saada eikä haluta, mutta jonkinlainen kannustavuus tulisi rahoitusjärjestelmään maakunnille sisällyttää.
Palvelujen tuottajien toimintaan kannustavuutta on pyritty saamaan rahoitusmekanismin avulla. Kun kuitenkin tuottajat vastaisivat asiakasmäärien mukaan saadulla rahoituksella vain osasta palveluja, on vaarana se, että palvelujen tarvitsijoita aletaan siirrellä eri palveluihin vain kustannusten säästämiseksi. Rahoitusjärjestelmää olisi tältä osin vielä kehitettävä.
Voimaantulo ja toimeenpanon aikataulu
Valinnanvapauden voimaantuloa on useilta tahoilta vaadittu lykättäväksi. Kiirehtiminen on toisaalta tarpeellista siksi, että jos tällaisen uudistuksen aikajänne venähtää liian pitkäksi, loppupäätä vesitetään ja se helposti vesittyy niin, ettei kokonaisuuden vaikutuksia ehditä edes nähdä. Aikataulun pitää olla napakka, mutta ei ylivoimainen toteutettavaksi. Silti muutoksia pitäisi voida tehdä toteutuksesta saatujen kokemusten myötä.
Muun muassa Kuntaliitto ei pidä lakiluonnoksessa esitettyä valinnanvapauteen siirtymisen aikataulua mahdollisena. Kuntaliiton lausunnossa luetellaan lukuisia valmistelutoimia, jotka tulisi tehdä ennen lainvoimaantuloa jo vuoden 2018 aikana, jos voimaantuloa ei lykätä.
Lisäksi tarvittavien laajojen tietojärjestelmämuutosten tekeminen ja käyttöönotto vaatii kokemusten perusteella aikaa useampia vuosia, ja tämä saattaakin olla todellinen kapeikko uudistuksen toteutuksen alkuvaiheessa. Sen toteutumisen odottaminen kuitenkin lykkäisi koko uudistusta liian paljon, joten alkuvaiheessa on varmaan vain pärjättävä nykyisillä järjestelmillä.
Voimaantulo ja toimeenpanon aikataulu ovat eri asioita. Uudistusta koskeva lainsäädäntö olisi hyvä saada kokonaisuudessaan voimaan heti vuoden 2019 alusta alkaen, jotta selvästi tiedetään, mihin ollaan pyrkimässä. Toimeenpanon vaiheistus sitten on yksi tapa vähentää toteutuksen riskejä. Esimerkiksi ensi vaiheessa voitaisiin toteuttaa suppeampi valinnanvapaus, myöhemmin laajempi. Tai toteutus voitaisiin vaiheistaa maakunnittain kahdessa tai kolmessa vaiheessa. Voitaisiin aloittaa pienehköistä maakunnista, joissa toteutus on helpommin hallittavissa, ja edetä suurempiin maakuntiin. Tai maakunnat voisivat itse päättää, haluavatko olla ensimmäisten vai viimeisten joukossa. Vaiheistuksen vaihtoehtoja ovat esittäneet mm. Kuntaliitto ja juuri eilen myös ministeriöiden johtavat virkamiehet.
Summa summarum
Erinäisistä varauksista huolimatta sote-kokonaisuudistuksen eteneminen on tärkeää. Prosessi on kesken, ja ehdotuksiin voidaan tehdä ja varmasti tehdäänkin korjauksia. Myös toimeenpanon aikataulua keventämällä vältytään useilta toteutuksen ongelmilta. Ja sitten ylpeänä sote-verkostoa rakentamaan.
|
|
Avainsanat: Sote, valinnanvapaus |
|
|
15.3.2017 22.56
Silja Hiironniemi
Kommentti Matin kommenttiin: Minäkin mietin sitä, pitäisikö kuntien kuitenkin saada omistaa palveluja tuottavia yhtiöitä. Alavuden näkökulmasta se tuntuisi aivan perustellulta. Toisaalta se kuitenkin todennäköisesti merkitsisi sitä, että julkinen palvelutuotanto olisi entiseen tapaan pirstaleinen, kun kunnat yleensä haluaisivat pitää kiinni "omista" tuotantoyksiköistään. Eli muutos nykyiseen verrattuna jäisi varsin vähäiseksi. |
Sote on kokonaisuus, jota tulee käsitellä normaalin puoluepolitikoinnin ulkopuolella. Se voi olla näin vaalien alla monille haastavaa.
Tarkoitan sitä että mitään kokonaisuuden osia ei tulisi vastustaa vain periaatteellisista syistä. Muuten huolenaiheita tuleekin ottaa esille rakentavassa hengessä.
Koska Alavuden seudulla ollaan muuta maata tavallaan edellä palvelujen järjestämisessä, kannattaa kokemuksia jakaa eteenpäin. Kuten kirjoituksesta käy ilmi - kokemukset asiakkaiden (myös minun) ja viranomaisten puolelta ovat rohkaisevia.
Työntekijöiden näkemyksiä en ole saanut kuulla oikein mistään, niitä pitäisi nyt kuulla. Koska säästöjä on saavutettu, herää väistämättä epäilys hoitohenkilökunnan uhrauksista järjestelmän osana.
Yhtiöittämisen ja valinnanvapauden yksi huoli on tietenkin monikansallisten toimijoiden tuleminen mukaan. Verovarojen siirtyminen halvan verotuksen maihin on aito uhka. Olisikin hyvä että palveluja käyttävät kunnat ovat mukana terveyspalveluja tuottavissa yhtiöissä riittävällä osuudella.
Jos terveydenhuollon yrityksiä ei voi naulata maksamaan voitoista veroja suomeen lainsäädännöllä, niin ainakin palvelujen valitsijoille tulee tehdä mahdolliseksi ottaa sekin asia huomioon päätöksenteossa.
Mikäli kommentissani on asiavirheitä - se johtuu siitä että olen asioita sivusta seuraava maallikko. Saa korjata vapaasti.