Blogit

Hillitseekö sote-uudistus kustannusten nousua vai ei? Halutaanko säästöjä vai eikö haluta?

Tiistai 29.5.2018 klo 17.38 - Silja Hiironniemi

Sote-keskustelussa on kuohuttanut viime päivinä kaksi toisistaan näennäisesti erillistä asiaa: uudistuksen vaikutusten arviointi ja valinnanvapauden toteutuksen aikataulu. Kun kaikki liittyy kaikkeen, liittyvät nämäkin kaksi asiaa yhteen.

Ensimmäisen myrskyn aiheutti valtiovarainministeriön kansliapäällikkö Martti Hetemäen muistio sote-uudistuksen vaikutuksista sote-menoihin. Se sai tavanomaista jyrkemmän tuomion oppositiopoliitikkojen ja median toimesta. Ainahan valtiovarainministeriön näkemyksiä on arvosteltu, mutta yleensä niiden oikeellisuutta ei juuri ole kyseenalaistettu. Nyt on tehty sitäkin.  

Reaktio oli sen verran jyrkkä, että heräsi epäilys, olivatko arvostelijat lukeneet koko muistion vai reagoivatko he johonkin yksittäiseen kohtaan. Oli siis haettava muistio netistä ja vaivauduttava lukemaan se.

Epäilys siis tuossa vaiheessa noin viikko sitten oli, että luvattuja säästöjä ei synny. Tämän päivän huhumyllyn mukaan perustuslailllisena uhkana onkin se, että niitä tulee ehkä liikaa.

 

Lue lisää »

Uusi valinnanvapauslakiluonnos lausunnoilla - onko syytä olla huolissaan?

Maanantai 6.11.2017 - Silja Hiironniemi

 

Paljon puhuttu valinnanvapauslakiehdotus on vihdoin korjattu perustuslakivaliokunnan ohjeiden mukaisesti ja lähetetty lausunnoille. Systeemi ei ole ihan yksinkertainen, ja monenlaiset pelot ja uumoilut versovat, kun järjestelmän toteutus tuntuu epäselvältä. Selvittelin lakiehdotuksen pohjalta muutamaa itseäni askarruttavaa kysymystä valinnanvapauden toteuttamisesta.

Kärsiikö julkinen palvelujärjestelmä yksityisen palvelutuotannon laajentumisesta?

Julkisessa keskustelussa on arveltu, että valinnanvapauden toteuttaminen vaarantaisi kriittiset julkiset palvelut, mm. ympärivuorokautisen päivystyksen toteuttamisen. Huolta on esitetty erityisesti siitä, että kriittisiin päivystyspalveluihin syntyisi henkilöstöpulaa yksityisten palvelujen laajentuessa.

Lakiluonnokseen on kirjattu maakunnille toimivalta huolehtia siitä, että julkisten palvelujen toimivuus turvataan. Lausunnolla olevan ehdotuksen 24 §:n 2 momentin mukaan maakunta voi rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta kussakin  palvelussa, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Saman pykälän 3 momentissa todetaan suorastaan, että maakunta ei voi ottaa asiakasseteliä käyttöön kiireettömässä leikkaustoiminnassa tai kiireettömän hoidon sairaanhoidollisia käyntejä koskevissa palveluissa, joissa asiakassetelin käyttöönottaminen voi vaarantaa maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen.  

Miksi maakunnat eivät käyttäisi näitä  valtuuksia oman toimintansa turvaamiseksi? En oikein jaksa pelätä, että yksityiset palveluntuottajat jotenkin onnistuisivat kävelemään julkisten palvelujen yli. Toki maakuntien täytyy olla hereillä ja pitää huolta henkilöstöstään, mutta sehän on tarpeen joka tapauksessa.

 

Entä jos ei halua käyttää valinnanvapautta tai se tuntuu vaikealta?

Palveluntuottajien valinnanvapaus tulee olemaan todella laaja. Jos ja sitten kun se toteutetaan täysimittaisena ehdotuksen mukaisessa laajuudessa, asiakas voi valita palveluja tuottavan maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön, sosiaali- ja terveyskeskuksen sekä suunhoidon palveluntuottajan ja yksikön. Jos hänelle on myönnetty asiakasseteli, hän voi valita asiakassetelipalveluntuottajan, ja jos hänelle annetaan henkilökohtainen budjetti, hän voi valita sillä saatavan palvelun tuottajan.

Toisaalta, mitään pakkoa ei ole valita. On turha joutua paniikkiin, kun voi aivan hyvin mennä edelleenkin lähimpään sote-keskukseen ja erikoissairaanhoidon yksikköön niin kuin ennenkin. Uudistuksen tarkoitus on, että palvelut ovat saatavilla ja hyviä joka puolella maata ja kaikissa palvelupisteissä. Tähän on Suomessa totuttu ja luotettu, ja uudistuksen jälkeen sen tarkoitus on olla entistä paremmin turvattu. Miksi siis saada stressiä valinnanvapaudesta, jos ei asia tunnu itselle tärkeältä.

 

Entä jos haluan käyttää valinnanvapautta? Mistä saan tietoa?

Omat kokemukseni sote-palveluista perustuvat pitkälti sukulaisten ja tuttavien kokemuksiin, joissa parissa tapauksessa erityisesti erikoissairaanhoidossa on ollut valittamista. Kyse on ollut aika vakavissa sairaustapauksissa huonosta paneutumisesta asiakkaan oireisiin, välinpitämättömästä ja mekaanisesta toiminnasta, ja jopa asiantuntemuksen puutteesta. Toisessa tapauksessa asiakkaan pelasti perusterveydenhuolto ja toisessa toisen sairaanhoitopiirin erilainen  hoito-ote. Valinnanvapaudella oli käyttöä.

Jos asiakas nyt haluaa hyödyntää tätä valinnanvapautta, mistä hän saa tiedot, joiden perusteella hän voi valinnan tehdä? Kun ostan vaikkapa pakastinta, voin vertailla pakastinten hintoja ja ominaisuuksia kauppojen omien sovellusten ja eri nettisivujen avulla. Mutta jos haluan valita hammashoidon yksikön tai lonkkaleikkaukseni tekevän sairaalan ja/tai sen lääkärin, ei vertailutietoja ainakaan nyt löydy mistään. Uskon, että suurena syynä siihen, että jo nykyisen aika laajan valinnanvapauden käyttö on vähäistä, johtuu suureksi osaksi siitä, ettei kunnollista vertailukelpoista tietoa ole ollut saatavissa.

Julkisten terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien sivuilla pitää olla hoitotakuun edellyttämät tiedot odotusajoista. Muutamalla pistokokeella totesin, että kyllä ne löytyvät, mutta ovat osittain kokeilujen ja vaikeasti tunnistettavien klikkausten takana, ja koskevat vain sitä yhtä organisaatiota. Asiakaslähtöisyys ja valinnanvapauden tukeminen ovat vielä kaukana.

Tilanne ei ole juuri parempi yksityisten lääkäriasemien kohdalla. On itse asiassa aika kummallista, että nekään eivät ole huomanneet asiallista tietoa tärkeäksi markkinointikeinoksi. Niiden nettisivuilla on kyllä lääkäreiden nimiä ja titteleitä, on neuvontaa ja perustietoa erilaisista sairauksista ja vaivoista, mutta en löytänyt esimerkiksi jonotusaikoja ja tehtyjen leikkausten tai toimenpiteiden lukumääriä.

Lakiehdotuksen mukaan maakunnan tulee ylläpitää julkisessa tietoverkossa olevaa luetteloa suoran valinnan palveluntuottajista sekä asiakassetelipalveluntuottajista. Tiedot on annettava asiakkaalle pyydettäessä myös suullisesti tai kirjallisesti. Henkilöstölle on valinnanvapauslakiehdotuksessa säädetty neuvontavelvoite. Lakiehdotuksen mukaan lääkärin on annettava tietoa vaihtoehdoista, ja asiakkaalle on annettava listaus käytettävissä olevista palveluntuottajista. Mutta tällöin asiakas on edelleen hoitavan lääkärin antamien tietojen varassa, tai mainonnan varassa, tai tuttujen antamien suositusten varassa. Verkossa pitäisi olla helposti saatavilla yhdestä paikasta todellista faktatietoa jonotusajoista, yksiköiden suorittamien toimenpiteiden määrästä, korjaavista toimenpiteistä ja uusintaleikkauksista, valituksista jne.

Lakiluonnoksen mukaan asiakkaan valinnanvapauden toteuttamiseksi järjestetään valtakunnalliset tiedonhallintapalvelut. Niiden kautta asiakas voi muun muassa ilmoittautua haluamansa tuottajan asiakkaaksi ja niihin tulisi sisältymään tietopalvelu, jossa on tiedot kaikista tämän lain mukaisista valinnanvapauspalvelujen tuottajista ja niiden palveluista. Lisäksi STM:n asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä valinnanvapauden tiedonhallintapalvelujen tietosisällöstä ja toiminnallisuudesta.

Säädöstasolla asia siis on tulossa järjestykseen, mutta onko tietoja todella saatavissa silloin kun niitä tarvitaan? Kun tietojen levittäminen nyt on suunnilleen nollatasolla, pitäisi lainsäädännön lisäksi tiedon keräämisen ja asiakaslähtöisen tarjoamisen kanssa tehdä vielä valtavasti töitä, että asia tulisi kuntoon. Pallo tässä asiassa on käytännössä THL:llä ja sitä ohjaavalla STM:llä.

 

Mistä pitäisi olla huolissaan?

On yksi eikä ihan pieni asia, josta olen huolissani. Se on ihmisten odotusten toteutuminen ja kustannusten kasvu. Sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitaan paljon, ja niiden käyttöä on osittain rajoittanut julkisten palvelujen saatavuuden rajallisuus. Valtava prosessi ja keskustelu vapaudesta valita palvelut samalla asiakasmaksulla luo suuria odotuksia palvelutarjonnalle. Olisi ihme, jos palvelujen kysyntä ei kasvaisi uuden lainsäädännön myötä. Pidemmän päälle voisi ajatella, että varhainen hoitoonpääsy vähentäisi palvelutarvetta, mutta tällaiset vaikutukset ovat nähtävissä vasta pitkien prosessien jälkeen, ja silloinkin epävarmoina. Ei ole hyvä, jos ihmiset joutuvat pettymään palvelujen saatavuuteen, eikä ole hyvä jos kustannukset ryöpsähtävät kasvuun.

Lakiehdotukseen luonnollisesti sisältyy vaikutusten arviointi. Siinä pohditaan uudistuksen vaikutuksia palvelujen kysyntään ja julkiseen talouteen. Aika paljon luotetaan siihen, että yksityisiin palveluihin listautumismenettely ja suun terveydenhuollon valinnanvapauden voimaantulon vaiheistus hidastavat kysynnän kasvua ja antavat sopeutumisaikaa maakunnille ja niiden taloudelle. Arvioinnissa kuitenkin todetaan, että asiakkaiden määrää tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä on erittäin vaikea arvioida ennalta luotettavasti. Itselleni jäi edelleen arvoitukseksi, miten kustannusten hallinta onnistuu, vaikka siihen on kehitetty mekanismeja.

Kannattaako valinnanvapaus?

Valinnanvapauden toteuttamisessa on paljon epävarmuustekijöitä. Sen paras puoli kuitenkin on se, että sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajien, tähän saakka aika pitkälti itseriittoisten organisaatioiden ja niiden toimintamallien ja henkilöstön tulee aivan uudella tavalla ottaa huomioon asiakkaat, heidän tarpeensa ja tahtonsa. Jos he kokevat tulleensa huonosti hoidetuiksi tai kohdelluiksi, he lähtevät, ja vievät rahat mennessään. Raha sinänsä ei luo aitoa asiakaslähtöisyyttä, vaan inhimillinen ote ja osaaminen, mutta voi se toimia herättelijänä uusiin toimintamalleihin. Valinnanvapaus, samoin kuin koko sote-uudistus on lupaus siitä, että tulevaisuudessakin saamme hyvät ja ehkä nykyistä paremmatkin sosiaali- ja terveyspalvelut, mutta toteutus ratkaisee.

 

Sote-rysköissä tapahtuu

Torstai 6.7.2017 - Silja Hiironniemi

 

Viime viikolla perustuslakivaliokunta edellytti useita muutoksia sote-valinnanvapauslakiesitykseen, ja hallitus joutui sen vuoksi pohtimaan, miten edetään. Asiasta syntyi aika suuri haloo ja uusi vaihe sote-valmisteluprosessissa. Sisäministeri Paula Risikko kuvasi tilannetta viime lauantaina puhuessaan Alavuden Ryskööt kesätapahtumassa sanomalla, että hän oli tullut viikonvaihteessa Helsingistä sote-rysköiltä Alavuden Rysköille.

Tällä viikolla hallitus teki johtopäätökset. Valinnanvapauslaki valmistellaan uudelleen ja aikatauluja lykätään tuntuvasti. Merkittävää on, että uusi järjestelmä tulisi voimaan vasta 1.1.2020,  eli seuraavien eduskuntavaalien jälkeen.

 

Perustuslakivaliokunta on kukkulan kuningas

Perustuslakivaliokunnan mietintöä on laajasti kiitelty hyvin tehdyksi. Olen samaa mieltä. On hyvää tekevää lukea pitkästä aikaa tasapainoista, analyyttistä juridista tekstiä, jossa asiat on pantu paikalleen. Kaiken asiantuntija- ja mediahälinän keskellä luottamus suomalaisen perustuslakien tulkintajärjestelmän toimivuuteen kasvoi.

On myös oikein, että hallitus ottaa perustuslakivaliokunnan kannanotot vakavasti, ja valmistelee uuden esityksen perusteellisesti.

Median hellittelemä kysymys on, että jos tiedettiin, mitkä kysymykset ovat ongelmallisia perustuslain kannalta, miksi asiantuntijoita ei uskottu ja kirjoitettu lakiesitystä toisin jo alun perin.

Valinnanvapaus on suuri ja radikaali uudistus, eivätkä perustuslakikysymykset ole yksinkertaisia ratkaista. Asiantuntijoidenkin näkemykset eroavat toisistaan, ja heillä voi myös olla aika suppea näkökulma, josta he katsovat esityksiä. Hallituksen tehtävänä on tiivistää poliittinen uudistamistahto lakiesitykseen, ja luonnollisesti tehtävä esityksestä perustuslain mukainen siltä osin kuin asia on selvä. Siltä osin kuin on kyse tulkinnanvaraisista asioista, on nimenomaan oikein, että ongelmakohtiin saadaan perustuslakivaliokunnan kannanotto, jossa yhdistyvät korkein mahdollinen perustuslakiasiantuntemus että poliittinen tahto uudistusten tekemiseen. Perustuslakivaliokunnassa asia myös käsitellään parlamentaarisesti, eli oppositionkin näkökulmat ovat mukana vaikuttamassa lopputulokseen.

Jos hallitus tai hallitukset yleensä pidättäytyisivät tekemästä sellaisia ehdotuksia, joiden vain epäillään olevan joltakin osin perustuslain vastaisia, se jäykistäisi hallinnon uudistamistyötä ja asettaisi sille ehkä turhiakin oletettuja esteitä. Perustuslakivaliokunnalla ja vain sillä on muuttuvassa maailmassa toimivalta tehdä uusia tilanteita vastaavia tulkintoja, jotta yhteiskunta voi kehittyä eteenpäin.

 

On myös muita näkökulmia

Asiantuntijoiden roolista on oltu montaa mieltä. On puhuttu perusoikeusfundamentalisteista ja DDR-koulukunnasta. Kolumnin asiasta on kirjoittanut muun muassa Lasse Laatunen (http://www.iltalehti.fi//politiikka/201707032200243702_pi.shtml). Hän on sitä mieltä, että asiantuntijat tulkitsevat perustuslain mukaisuutta tiedetaustansa pohjalta. Perustuslain tulkinnoissa vaikuttavat varmaan muutkin tekijät kuin puhdas juridiikka. Tahalliseen hallituksen esitysten kaatamiseen Laatunen ei kuitenkaan usko, eikä hänen mukaansa perusoikeusfundamentalisteista pidä valittaa eikä DDR-koulukuntaa Suomessa ole.

 

STM:n kansliapäällikkö Sillanaukee avasi blogissaan (http://stm.fi/ajankohtaista) valmistelun näkökulmaa. Hän viittaa professori Martti Koskenniemeen, joka on todennut perustuslakikeskustelussa olevan vaarana, että asiantuntijat oikeudellistavat poliittisia asioita. Sote-lakivalmistelun lähtökohdaksi on otettu perusoikeustulkinnan malli, joka kannattaa väljempää sääntelyä. Se pitää tärkeänä säännellä nimenomaan palvelun tarvitsijan turvallisuuden ja hoidon onnistumisen kannalta merkityksellisiä asioita. Se antaa tuottajille vapaammat kädet kehittää palvelujaan ja velvoittaa löytämään ratkaisut sujuvasti ja vaikuttavasti. 

Oma kokemukseni muun muassa kuntien tehtävien vähentämisen valmistelun pohjalta on ollut se, että perustuslain yhdenvertaisuusvaatimuksen mahdollinen loukkaaminen tulee virkamiestasolta vastaan jo lainsäädännön valmistelun alkuvaiheessa korostuneesti. Sillä on helppo torjua epämieluisat lainsäädännön muutosesitykset, asiaan kovin syvällisesti paneutumatta. Entisenä virkamiehenä toivon nykyisiltä valmistelijoilta kaikesta hälinästä huolimatta rohkeutta tehdä sellaisiakin esityksiä, joissa kolkutellaan perustuslainmukaisuuden nykytulkintojen rajoja. Vain siten saadaan hallintoon uutta ajattelua. Suomalaista hyvinvointimallia on voitava uudistaa, tähdäten sen kestävyyteen tulevinakin aikoina.

 

Juridiikan ylikorostuminen toiminnan kehittämisen kustannuksella

Martti Kekomäki yritti parhaansa mukaan tuoda esiin keskiviikon A-studiossa , ettei perustuslakijuridiikka loppujen lopuksi ole kovin kiinnostavaa, ja että nyt pitäisi huolehtia sote-palvelujen integraatiosta, joka on uudistuksen tärkein asia.

Tästä olen samaa mieltä. Uskon, että perustuslakivaliokunnan viitoittamalla tiellä päästään iso askel eteenpäin, kun maakuntien palvelujen järjestämisvastuun toteuttamisen työkalut esityksestä vielä paranevat.

 

Sote ja valinnanvapaus - ei linnake vaan verkosto

Keskiviikko 15.3.2017 - Silja Hiironniemi

 

 

Pureksittavaa riittää sote-palvelujen järjestäjän, oman tuotannon ja yksityisten tuottajien roolien ja suhteiden säätämisessä

Keskiviikko 30.11.2016 klo 13.14 - Silja Hiironniemi

 

 

Sote-lakipaketti tuo vastauksia ja antaa keskusteltavaa

Perjantai 1.7.2016 klo 10.42 - Silja Hiironniemi

Suuri sote-lakipaketti on julkaistu alustavana luonnoksena 29.6.2016. Ks. alueuudistus.fi/lakiluonnokset. Paketti sisältää mm. soten järjestämistä ja maakuntia koskevat lakiluonnokset, niiden tiivistelmiä ja kaavioita, valinnanvapauden toteuttamista koskevat hallituksen linjaukset, maakuntien rahoituksen koelaskelmat ja kuntakohtaiset laskelmat, verolakiluonnokset, ja henkilöstön asemaa koskevat luonnokset. Kansalaisilla ja medialla on nyt halutessaan hyvät mahdollisuudet perehtyä asiaan ja saada tietoa monista uudistuksen yksityiskohdista.

Ensimmäinen reaktioni pakettiin oli, että vau: Kokonaisuus alkaa kirkastua, osat näyttävät sopivan toisiinsa, ja uudistuksen laajakantoisuus ja sen suomat mahdollisuudet herättivät innostusta. Paketti ei kuitenkaan ole valmis, ja siitä nousee vielä esiin kysymyksiä ja epäselviä kohtia. Tässä niistä muutama.

Tuleeko esitykseen sisältyvä palvelulaitos olemukseltaan oikeastaan juuri poikkeamaan nykyisistä sairaanhoitopiireistä, vai saammeko vielä nykyistä tuplasti isommat sote-piirit, joita ei kukaan pysty hallinnoimaan? Vastauksena tähän paketista löytyy mm. asiakkaiden valinnanvapaus ja menorajoitteet, jotka muuttavat nykytilannetta, ja toivottavasti panevat laitokset kehittämistyöhön kustannusten hallitsemiseksi ja kilpailussa pärjäämiseksi.

Tuleeko palveluiden integraatio toteutumaan, vai pirstoutuvatko palvelut entisestään eri toimijoille? Ratkaisuksi tarjotaan maakuntaa entistä yhtenäisempänä palvelujen järjestäjänä, yhdestä tuutista tulevaa rahoitusta, palveluohjausta ja tiedon kulusta huolehtimista. Kriittistä on tiedon liikkuvuus, jota rajoittavat sekä säädökset että tietojärjestelmien puutteet.  Ja viime kädessä integraatio riippuu toimintamalleista, yhteistyöstä ja inhimillisistä tekijöistä, joista maakuntien pitäisi pystyä huolehtimaan.

Tuleeko uudistuksesta kustannussäästöjä? Paketissa kiinnitetään huomiota toiminnan tehokkuuden lisäämiseen ja tavoitteena olevan 3 mrd euron säästövaikutukseen, jonka arvioidaan voivan tapahtua ilmeisesti palvelujen nykyvolyymeillä. Mutta miten palvelumäärien ja sitä kautta kustannusten jako julkisen ja yksityisen sektorin välillä kehittyy? Siirtyvätkö asiakkaat julkisesta palvelutuotannosta yksityiseen, vaiko pikemminkin yksityiseltä sektorilta julkisten palvelujen piiriin? Jos homma lähtee toimimaan, miksi eivät nyt yksityisiä palveluja käyttävät asiakkaat siirtyisi julkisten palvelujen käyttäjiksi? Hehän voisivat sitten parhaassa tapauksessa valita tuottajaksi oman entisen yksityisen palveluntuottajansa. Asiakkaiden siirtymä julkisten palvelujen käyttäjiksi voisi lisätä julkisen sektorin kustannuksia arvaamattomasti.

Kysymyksistä huolimatta nyt julkistettu paketti on tärkeä rasti pitkässä prosessissa. Ongelmien ratkaisemiseen tarvitaan jatkossakin taitoa ja tahtoa. Nyt on mahdollisuus käydä asiasta keskustelua. Toivottavasti se muodostuu rakentavaksi ja hyödylliseksi niin, että paketti vielä paranee käsittelyn aikana. Eli mieluimmin ei lisää sellaista kuin YLEUutisten ensimmäisessä tiedotteessa, jonka otsikko kuului: ”Sote tulee taas kerran – valmista ei ole, mutta tekstiä on ennen näkemätön määrä”. 

 

 

 

 

 

Asiakkaan rooli valinnanvapauden toteuttamisessa epäselvä - lisäelementtejä ja linjauksia tarvitaan

Perjantai 10.6.2016 klo 17.51 - Silja Hiironniemi

Reilu viikko sitten julkistettiin professori Mats Brommelsin selvityshenkilötyöryhmän loppuraportti valinnanvapaudesta ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3821-2.

Raportti sisälsi valinnanvapauden toteuttamisen puitteet. Tekstin ohella ansiokkaita kaavioita monimutkaisen kokonaisuuden ymmärtämiseksi. Huomioni kiinnittyi sote-palvelujen tuottamisen ja rahoittamisen ohjaussuhteita kuvaavaan kaavioon, josta hyvin selvisi, miten palvelujen ja rahoituksen ohjaus jakautuu valtion ja maakuntien kesken. Asiakaskin oli kuviossa mukana, mutta oudon vähäisessä roolissa. Asiakkaan suhdetta tuottajiin tai maakuntiin ei ollut kuvattu nuolella, kuten valtion tai maakuntien suorittamaa ohjausta. Kun asiakas kuitenkin valitsee tai hylkää tuottajan, eikö se ole tuottajan kannalta ohjausta, joka tulee asiakkaan taholta? Eikö tätä suhdetta ja roolia pitäisi hyvin analysoida, ja sisällyttää se järjestelmän osaksi? Näin voitaisiin välttää enimpiä yllätyksiä ja pyrkiä järjestelmän hallittavuuden kannalta parhaaseen mahdolliseen tulokseen.

Sote-uudistuksen taustat ja tavoitteet edellyttävät, että palvelujen järjestäminen ja tuottaminen on valtakunnallisesti kansalaisille yhdenvertaista, palvelujen hinnat ja laatu ovat kestävällä tasolla ja syntyy myös säästöjä, vaikka saatavuutta halutaan samalla  parantaa. Systeemin hallinnan kannalta on välttämätöntä ja hyvin ymmärrettävää, että ohjauksen pääfokus on valtakunnallisessa ylhäältä päin tapahtuvassa ohjauksessa. On silti aika outoa, että asiakkaan rooli on nimenomaisesti valinnanvapautta koskevassa selvityksessä jätetty kutakuinkin kokonaan syrjään. Yksi valinnanvapauden toteuttamisen kriittisimpiä kysymyksiä on, miten asiakkaiden valinnanvapaus kokonaisuuteen asettuu tai asetetaan, ja mitä se sitten siihen vaikuttaa.

Lisätietoa ja uusia elementtejä tähän problematiikkaan olisi saatava, ja on jo saatukin. Kilpailu- ja kuluttaja- virasto julkaisi suhteellisen vähälle huomiolle jääneen selvityksensä kilpailun mahdollisuuksista ja edellytyksistä sote-palveluissa. http://www.kkv.fi/globalassets/kkv-suomi/julkaisut/selvitykset/2016/kkv-selvityksia-5-2016-kilpailun-mahdollisuudet-ja-edellytykset-sote-palveluissa.pdf.

KKV on kiinnittänyt valinnanvapaudelle myönteisessä selvityksessään runsaasti huomiota asiakkaiden valinnan edellytysten ja mahdollisuuksien turvaamiseen. Viraston mukaan sote-uudistuksessa tavoiteltavat hyödyt rakentuvat paljolti sen varaan, että kuluttajat liikkuvat aktiivisesti markkinoilla ja käyttäytymisellään ohjaavat palveluita kehittymään toivomaansa suuntaan, ja näin luovat painetta palveluntuottajien väliseen kilpailuun. Tätä varten kuluttajilla täytyy olla tietoa vaihtoehdoista, aidosti saatavilla olevia vaihtoehtoja, kannustimia valintoihin ja vuorovaikutteisesti mahdollisuuksia osallistua palvelujen kehittämiseen. Virasto esittää jopa sosiaali-ja terveyspalvelujen asiakaskeskusten perustamista huolehtimaan kuluttajien valinnanvapauden toteutumisen kannalta keskeisten edellytysten täyttymisestä.

Yhtäkkiä ajatellen tällainen organisointi tuntuu kyllä hieman ylimitoitetulta, kun ottaa huomioon, että kyse on julkisista palveluista, joiden nimenomainen tarkoitus on huolehtia kansalaisten hyvinvoinnista, ja yleisenä pyrkimyksenä toiminnan asiakaslähtöisyyden, asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistaminen. Silti KKV:n ehdotukselle  on perusteita tähänastisen vielä puutteellisen valmistelun huomioon ottaen.

On käynnistymässä toinenkin elementti asiakkaan roolin hahmottamiseen. Hallitus aikoo käynnistää ensi vuoden alussa kolmessa tai neljässä kunnassa kokeilun, jolla pilotoidaan väestövastuisen sosiaali- ja terveyskeskuksen valintaa ja toimintaa ennen valinnanvapausmallin käyttöönottoa koko maassa. Kokeilu toteutetaan perusterveydenhuollossa palvelusetelilainsäädäntöä hyödyntämällä.

Palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan myöntämää sitoumusta korvata kuntalaisen käyttämien yksityisten terveyspalvelujen kustannukset osittain tai kokonaan. Brommelsin selvitysryhmä jätti palvelusetelijärjestelmän kokonaan pois esityksestään. Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti on kuitenkin sanonut, että odotukset ja kilpailua koskevat asiantuntijaselvitykset sekä käyttäjäkokemukset kertovat, että jatkotyössä palveluseteli on pidettävä yhtenä hyvin varteenotettava valinnanvapauden toteuttamiskeinona.

Palvelusetelikokeilu on varmasti paikallaan. Se on kuitenkin lähinnä käytännön työkalu valinnanvapauden toteuttamiseen, mikä voitaisiin tehdä muillakin tavoilla.

Jatkossa tarvittaisiin tietoa siitä, mikä asema asiakkaalle palvelusetelien kautta tai muutoin annetaan valinnanvapauden toteuttamisen kautta tapahtuvassa palvelujen ohjauksessa. Jos asiakkaan asema jää heikoksi, muutoksia ei juuri tapahdu. Minkälaista asiakkaiden liikkuvuutta tavoitellaan, jotta järjestelmä toimisi optimaalisesti? Millainen olisi hyvä tulos pääkaupunkiseudulla? Entä millainen olisi hyvää kehitystä maaseudulla? Jos valinnanvapautta halutaan oikeasti ja hallitusti toteuttaa, tarvitaan vielä lisälinjauksia ja käytännön toimintamallien rakentamista asiakkaiden aktivoitumisen tueksi.

Valinnanvapauden toteuttamisessa on nähty sekä riskejä että mahdollisuuksia palvelujen hinnan, saatavuuden ja laadun kehityksessä.  Mutta mikä olisikaan hienompaa kuin saada uudistuksen kautta asiakkaista entistä aktiivisempia ja vastuullisempia toimijoita sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisessa ja hyvinvoinnin edistämisessä.

 

Valinnanvapaus - Sote-uudistuksen kuuma peruna

Sunnuntai 29.5.2016 klo 17.54 - Silja Hiironniemi

Ylen A-studiossa käytiin keskustelu sote-uudistukseen liitetystä valinnanvapauden periaatteesta viime viikolla, vain päiviä ennen kuin asiaa koskeva työryhmämietintö on määrä julkistaa. Tulokseltaan keskustelu jäi sekavaksi, mikä ei sinänsä ole ihme, kokonaisuus on sen verran monimutkainen.

Keskustelemassa oli selkeään puolesta – vastaan asetelmaan ryhmittyneinä kokoomuksen kansanedustaja Sari Raassina ja Terveystalo Oy:n johtava ylilääkäri Juha Tuominen sekä demareiden kansanedustaja Tuula Haatainen ja professori Heikki Hiilamo.

Kysymys on siis siitä, että kansalaiset saisivat hallituksen hyväksymien linjausten mukaan valita itse palvelujensa tuottajan. Tätä pidetään yhtenä keinona vähentää asiakkaan palvelujen saatavuusongelmia ja saada aikaan tavoiteltuja kustannussäästöjä. Tämänhetkisten tietojen mukaan valinnanvapaus ulottuisi lähinnä perustason sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Valinnanvapaudella on kytkentöjä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen useisiin ydinkohtiin. Tässä vaiheessa, kun asiaa pohtineen työryhmän ehdotuksia odotellaan, eikä ratkaisumalleja tiedetä, voi lähinnä pohtia sitä, millaisiin kysymyksiin vastauksia tarvittaisiin.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa tavoiteltuun palvelujen integraatioon? Valinnanvapauden toteuttaminen merkitsee myös julkisesti tuotettujen palvelujen yhtiöittämistä tasapuolisen kilpailuasetelman aikaansaamiseksi. Palvelutuotannon yhtiöittämisen on pelätty tuhoavan sote-uudistuksen yhden keskeisen periaatteen, palvelujen asiakaskeskeisen integroimisen yhteentoimiviksi palveluketjuiksi. A-studion keskustelussa erityisesti Tuula Haatainen oli sitä mieltä, että integraatio tätä kautta menetetään. Professori Heikki Hiilamo esitti useaan kertaan, että sote-uudistus ja integraatio toteutettaisiin ensin, ja valinnanvapaus vasta myöhemmin kokeilujen kautta. Sari Raassina puolestaan piti tärkeänä, että palvelujen järjestämisen ja tuottamisen rakenne on mukana valmistelussa alusta alkaen, jotta todella aikaansaadaan monituottajamalli ja palvelujen saatavuuden varmistaminen koko maassa.

Kokonaisvaltaisen mallin tarve tuntuu hyvin perustellulta. Jos nyt tehtäisiin ainoastaan palvelujen järjestämisvastuun siirto kunnilta maakunnille, luotaisiin todella isot julkiset yksiköt, joiden tulisi ryhtyä rakentamaan omaa toimintaansa, ja jotka tällöin varsin helposti ryhtyisivät elämään vain omaa elämäänsä samaan tapaan kuin nykyiset sairaanhoitopiirit. Jos ja kun valinnanvapautta olennaisesti halutaan lisätä, malli siihen on syytä luoda osana kokonaisvalmistelua. Toteutusta voitaisiin sitten tarpeen mukaan vaiheistaa.

Suomessa on tähänkin asti toteutettu monituottajamallia erityisesti sosiaalipalveluissa. Palvelujen integraation esteenä on kuitenkin tähän saakka pikemminkin ollut lainsäädännön ja palvelukäytäntöjen hallinnonala- ja palvelukohtainen eriytyneisyys ja putkiajattelu kuin erilliset tuottajat. Vastuu integraation aikaansaamisesta lankeaa lainsäätäjälle ja palveluja järjestäville maakunnille. Säädöksiä on joustavoitettava muun muassa siten, että palvelujen kokonaisvaltainen asiakaskohtainen suunnittelu ja toteutus helpottuu yli palvelurajojen ja organisaatiorajojen. Tämä on ollut vaikeaa nykyisin jopa kuntaorganisaation sisällä.  

Maakuntien palvelusuunnittelulle tulee tärkeä tehtävä huolehtia monipuolisen tuotantorakenteen toteutumisesta. Palvelujen tuotteistaminen, palveluketjujen tunnistaminen ja palvelutulosten mittaaminen ja arviointi tulevat olemaan tärkeitä kriittisiä kohtia uudistuksen toimeenpanossa. Jos ne tehdään huolella, monet valinnanvapauden kysymykset ratkeavat myönteiseen suuntaan. Tältä osin kylläkin tarkempi tieto toteutustavasta puuttuu. Hallituksen linjauksissa puhutaan toisaalta ”konseptikilpailutuksista” ja toisaalta puhutaan raha seuraa asiakasta-periaatteesta. Mikä näiden suhde on, on toistaiseksi epäselvää. Toivon mukaan vastauksia on kehitelty työryhmän mietintöön.  

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen tehokkuuteen ja kustannuksiin? Sote-uudistuksen tavoitteena on kustannusten nousun hillitseminen 3 miljardilla eurolla. Tästäkin mielipiteet jakautuivat A-studion keskustelussa tutkimuksiinkin vedoten, mutta sisältöperusteluja ei juuri kuultu. Käteen jäi lähinnä Sari Raassinan toteamus siitä, että Ruotsissa on valinnanvapaus parantanut tuottavuutta, eli alentanut yksikkökustannuksia, mutta kustannukset ovat nousseet siitä syystä, että palvelujen saatavuus on parantunut.

Näin voi käydä Suomessakin. Olisiko niin, että onnistuminen tässä suhteessa muodostuukin toisaalta valinnanvapauden suurimmaksi huoleksi? Jos palvelukysyntään pystytään vastaamaan entistä paremmin, kustannukset kasvavat. Ja kun patoutunut piilokysyntä purkautuu, kustannusnousu voi ollakin aika suuri poikkeama säästölinjaan. Nopean palvelujen piiriin pääsyn pitäisi kylläkin pitkällä tähtäimellä laskea erityispalvelujen kysyntää ja kustannuksia, mutta missä määrin palvelut todella ovat tällä tavoin vaikuttavia, on vaikea tietää.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen saatavuuteen ja miten maan eri osissa? Suurissa kaupungeissa ja kaupunkiseuduilla kansalaisten palvelujen saatavuus varmaankin paranisi. Itselleni jäi kuitenkin epäselväksi, millä logiikalla syrjäseutujen palvelutarjonta paranisi valinnanvapauden myötä. Toistaiseksi yksityiset yritykset ovat ilmeisesti paremmin pystyneet turvaamaan lääkärien saatavuutta lääkäripulaa potevien reuna-alueiden terveyskeskuksiin, mutta voiko se kehitys jatkua?   

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa potilas- ja asiakastietojen kulkuun ja saatavuuteen? Tätä ei keskustelussa käsitelty. Tai toisinpäin: mitä nykyinen tiedon pirstaloituminen eri rekistereihin vaikuttaa todellisen palveluintegraation toteuttamismahdollisuuksiin. Nykylainsäädännön mukaan asiakkaiden tiedot ovat kunkin toimijan, julkisen tai yksityisen. rekistereissä tiukkojen luovutussääntöjen suojaamina. Tämä on ollut monesti integraation esteenä, ja jos säännöksiä ja käytäntöjä ei muuteta, toimii sellaisena myös jatkossa valinnanvapaudesta ja kilpailusta riippumatta.

Avoimia kysymyksiä on runsaasti. Paljon riippuu siitä, mihin palveluihin asiakkaan valinnanvapaus loppujen lopuksi kohdistuu, ja miten rahoitus yksityisille ja yhteisöille toteutetaan. Ja saadaanko palvelujen laatua ja vaikuttavuutta kuvaavat ja vertailut mahdollistavat indikaattorit vihdoin käyttöön?

Tätä kirjoittaessani YLE on julkaissut nettisivullaan professorien laajamittaisen vastustuksen valinnanvapauden toteuttamiseen, ainakin uudistuksen alkuvaiheessa. Keskustelu jatkuu, ja toivottavasti jalostaa vaikeaa kokonaisuutta.