Blogit
Pureksittavaa riittää sote-palvelujen järjestäjän, oman tuotannon ja yksityisten tuottajien roolien ja suhteiden säätämisessäKeskiviikko 30.11.2016 klo 13.14 - Silja Hiironniemi Sote-uudistuksen lakiehdotukset ovat olleet lausunnoilla. Tärkeimpiä ovat luonnokset maakuntalaiksi ja laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Valmistelijat ovat saaneet niistä yli 700 lausuntoa. Valinnanvapaudesta odotellaan edelleen hallituksen tarkempia linjauksia, mutta molemmissa laeissa on tätä asiaa koskevia hallinnollisia säädösehdotuksia.
Sote-uudistus on keskeisesti hallinnon uudistus. Sillä luodaan puitteet toiminnalle. Varsinaista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja koskevaa lainsäädäntöä ei muuteta. Uusissa hallinnollisissa puitteissa tulisi siis voida parantaa palvelujen saatavuutta, turvata niiden laatu ja säästää 3 miljardia euroa ennakoidusta kustannustasosta vuonna 2030.
Palvelujen järjestäjien ongelmia ennen uudistusta
Yksi keskeinen syy terveydenhuollon kriisiin ja sote-uudistukseen on ollut nykyisin palveluja järjestävien kuntien heikko talous ja asema suhteessa palveluja tuottaviin sairaanhoitopiireihin. Sairaanhoitopiirit ovat nykysysteemissä toimineet lähtökohtaisesti monopoliasemassa erikoissairaanhoidon palvelujen tuottajina ja lähettäneet laskun toiminnastaan kunnille. Kun kunnat ovat joutuneet raapimaan kokoon rahat sairaanhoitopiirien laskuihin, se on vähentänyt mahdollisuutta satsata kunnalliseen perusterveydenhuoltoon ja terveyden edistämiseen, ja vinouttanut palvelukokonaisuutta.
Kun uudistuksessa periaatteessa kaikki sote-palvelut kootaan saman järjestäjän peukalon alle, odotetaan, että asiat hoituvat paremmin. Painopistettä saadaan siirretyksi kokonaisharkinnassa ilmenevän tarpeen mukaan perusterveydenhuoltoon, eri palvelut pystytään integroimaan yhteen asiakaskohtaisiksi prosesseiksi, ja pieniä kuntia vaivanneita kustannushyppäyksiä ei tule.
Tähän tilanteeseen tulee nyt lisäelementtinä mukaan asiakkaan valinnanvapaus. Se ei itse asiassa ole aivan uusi asia, sillä monituottajuus on jo nyt vahvasti mukana sosiaalihuollossa. Nyt siitä kuitenkin on tulossa (todennäköisesti) laajempi järjestelmä.
Tämä kaikki vaatii sitä, että uudella järjestäjällä, maakunnalla, on käytettävissään selkeä asema, toimivalta ja rahoitus, ja järjestäjä kykenee ohjaamaan monen tuottajan verkostoa.
Kritiikkiä lakiluonnoksiin
Keskeisimmät palvelujen järjestämisen puitteet eli ehdotukset maakunnan järjestämistehtävän ja oman palvelutuotannon erottamisesta ja oman tuotannon organisointitavasta löytyvät jo lausunnolla olleista maakuntalain ja sote-järjestämislain luonnoksista.
Ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen.
Ehdotetun maakuntalain 52 §:n mukaan maakunnan omasta palvelujen tuotannosta ja maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen yhteensovittamiseksi tarvittavasta yhteistyöstä muiden palvelun tuottajien kanssa vastaa maakuntalaissa tarkoitettu maakunnan palvelulaitos. Maakunnan palvelulaitos on julkisoikeudellinen laitos, jonka tehtävänä on tuottaa maakunnan sille järjestämisvastuunsa perusteella osoittamat tehtävät (maakuntalain 52 §). Jos palvelut ovat laajan valinnanvapauden piirissä, maakunnan on annettava palvelujen tuottaminen maakunnan palvelulaitoksen omistaman yhtiön tai yhteisön hoidettavaksi (yhtiöittämisvelvollisuus).
Kävin netissä kurkistamassa joitakin em. lakiehdotuksista annetuista yli seitsemästäsadasta lausunnosta. Ministeriöiden yhteenvetoa ei vielä ollut käytettävissä, joten tietoni eivät ole kattavia. En todellakaan lukenut kaikkia lausuntoja, vaan ehkä toistakymmentä, mutta niissä oli nähtävissä selvää hajaannusta ja poikkeamista ehdotuksista tätä asiaa koskien.
Lausuntoja on ohjattu lausuntopyynnössä olevin kysymyksin. Kysyttiin, onko järjestämislakiluonnoksessa tarkoitettu järjestämisen ja tuottamisen erottaminen uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukaista.
Katsomani lausunnot poikkesivat esityksestä. Useampi kunta vastaa: ei pääosin. Erään kaupungin mukaan järjestämisvastuun ja operatiivisen johtamisen erottaminen aiheuttaa toisaalta hallinnon päällekkäisyyttä ja toisaalta asiantuntemuksen liiallista painottumista operatiiviselle puolelle.
En ihmettele tällaista näkemystä. Tällaisia seurauksia erottamisesta voi tulla, jos sitä ei tehdä huolella. On toisaalta vaikea kuvitella, että roolien eriyttämistä ei tehtäisi, ja järjestäjä-tuottaja joutuisi taiteilemaan kansalaisten tarpeiden ja tuotannon intressien ja kustannusten vyörytysten sekamelskassa.
Toinen lausuntoja ohjaava kysymys oli, onko maakuntalaissa maakunnan palvelulaitoksesta esitetty säädettäväksi tuottamisen organisoinnin näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti.
Palvelulaitos ei saanut juuri kannatusta. Sen ohjausmahdollisuudet ovat epäselvät. Eräs maakuntakeskuskaupunki ilmaisi monen muun kunnan tavoin tämän seuraavasti: Maakunnan yhteyteen perustettava erillinen ja kokonaan uusimuotoinen oikeushenkilö ja palvelujen erottaminen tämän erillisen oikeushenkilön vastuulle saa aikaan raja-aidan, joka luo esteitä toiminnan johtamiselle sekä maakunnan toiminnan ja talouden kokonaisuuden hallinnalle.
Tästä olen samaa mieltä. Oman tuotannon organisoinnin ei tarvitse olla kovin raskas, jos kilpailutilanteessa joka tapauksessa edessä on yhtiöittäminen. Palvelulaitoksesta tai mistä tahansa oman tuotannon organisoinnista tulisi säätää siten, että se on nimenomaan palvelujen järjestämisen näkökulmasta tarkoituksenmukaista. Tätä ei kuitenkaan lausuntopyynnössä kysytty. Onko niin, että asiaan ei ole valmistelussa kiinnitetty riittävästi huomiota?
Järjestäjä vahvaksi
Jotta uusi sote voisi hyvin toimia, on edellytyksenä se, että järjestäjän järjestämisrooli sekä järjestäjän oman tuotannon ja ulkopuolisten tuottajien roolit, tehtävät ja ohjaussuhteet on selkeästi määritelty. Asiantuntemuksen on oltava vakuuttavaa myös järjestäjän puolella. Järjestäjällä tulisi olla mahdollisimman vahva mandaatti ja kyky ohjata palvelujen painopisteitä ja oman tuotannon ja ulkopuolisten tuottajien palveluverkostoa.
Vaikka näin tehtäisiin, lainsäädäntö voi silti jättää vaihtoehtoja ja liikkumavaraa erilaisten tilanteiden ja maakuntien erilaisten olosuhteiden huomioon ottamista varten. Asiaa voitaisiin lähestyä siitä näkökulmasta, mitä asioita järjestämisen ja tuotannon erottamisella tulisi aikaansaada. Muun muassa palvelutuotannon kustannukset on voitava näyttää selkeästi ja ilman mitään tulkinnanvaraa. Palvelujen määrää, laatua ja kustannuksia koskevat tiedot tulee saada samalla tavalla julkisesta ja yksityisestä palvelutuotannosta. Järjestäjällä tulisi olla mahdollisimman vahva ohjausvoima sekä omaan tuotantoon että ulkopuoliseen tuotantoon. Voitaisiinko nämä ja muut tarvittavat edellytykset kirjata lakiin ilman, että määritellään, missä hallinnollisessa muodossa eriyttäminen on tehtävä?
Oma kokemukseni aikanaan Oulun kaupungissa palvelujen järjestämisorganisaatiosta vastaavana oli, että erottaminen on tehtävä selkeästi, ja järjestäjän on oltava vahva sekä viranhaltija-asiantuntemukseltaan että ohjausvallaltaan ja poliittiselta voimaltaan. Nämä voivat näennäisesti olla ristiriitaisia toiveita, mutta toteutukseen voidaan varmasti kehitellä monenlaisia malleja. Oulussa lautakunnat olivat osa järjestäjäorganisaatiota. Tilaajat ja tuottajat erotettiin organisatorisesti, liikelaitosmalliin pyrkien.
Lakia ei ollut, eikä nytkään kaikkea tarvitse ratkaista säädöksissä. Lausunnoilla olleissa ehdotuksissakin osittain viitataan hallintosääntöihin, joissa voidaan päättää asioista maakuntakohtaisesti. Hyviä malleja kuitenkin tarvittaisiin valittavaksi.
Poliitikoilla ja valmistelijoilla riittää vielä pureksittavaa.
|
|
Avainsanat: Sote, alueuudistus, valinnanvapaus, maakunnat, palvelujen järjestäminen |