Ylen A-studiossa käytiin keskustelu sote-uudistukseen liitetystä valinnanvapauden periaatteesta viime viikolla, vain päiviä ennen kuin asiaa koskeva työryhmämietintö on määrä julkistaa. Tulokseltaan keskustelu jäi sekavaksi, mikä ei sinänsä ole ihme, kokonaisuus on sen verran monimutkainen.

Keskustelemassa oli selkeään puolesta – vastaan asetelmaan ryhmittyneinä kokoomuksen kansanedustaja Sari Raassina ja Terveystalo Oy:n johtava ylilääkäri Juha Tuominen sekä demareiden kansanedustaja Tuula Haatainen ja professori Heikki Hiilamo.

Kysymys on siis siitä, että kansalaiset saisivat hallituksen hyväksymien linjausten mukaan valita itse palvelujensa tuottajan. Tätä pidetään yhtenä keinona vähentää asiakkaan palvelujen saatavuusongelmia ja saada aikaan tavoiteltuja kustannussäästöjä. Tämänhetkisten tietojen mukaan valinnanvapaus ulottuisi lähinnä perustason sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Valinnanvapaudella on kytkentöjä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen useisiin ydinkohtiin. Tässä vaiheessa, kun asiaa pohtineen työryhmän ehdotuksia odotellaan, eikä ratkaisumalleja tiedetä, voi lähinnä pohtia sitä, millaisiin kysymyksiin vastauksia tarvittaisiin.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa tavoiteltuun palvelujen integraatioon? Valinnanvapauden toteuttaminen merkitsee myös julkisesti tuotettujen palvelujen yhtiöittämistä tasapuolisen kilpailuasetelman aikaansaamiseksi. Palvelutuotannon yhtiöittämisen on pelätty tuhoavan sote-uudistuksen yhden keskeisen periaatteen, palvelujen asiakaskeskeisen integroimisen yhteentoimiviksi palveluketjuiksi. A-studion keskustelussa erityisesti Tuula Haatainen oli sitä mieltä, että integraatio tätä kautta menetetään. Professori Heikki Hiilamo esitti useaan kertaan, että sote-uudistus ja integraatio toteutettaisiin ensin, ja valinnanvapaus vasta myöhemmin kokeilujen kautta. Sari Raassina puolestaan piti tärkeänä, että palvelujen järjestämisen ja tuottamisen rakenne on mukana valmistelussa alusta alkaen, jotta todella aikaansaadaan monituottajamalli ja palvelujen saatavuuden varmistaminen koko maassa.

Kokonaisvaltaisen mallin tarve tuntuu hyvin perustellulta. Jos nyt tehtäisiin ainoastaan palvelujen järjestämisvastuun siirto kunnilta maakunnille, luotaisiin todella isot julkiset yksiköt, joiden tulisi ryhtyä rakentamaan omaa toimintaansa, ja jotka tällöin varsin helposti ryhtyisivät elämään vain omaa elämäänsä samaan tapaan kuin nykyiset sairaanhoitopiirit. Jos ja kun valinnanvapautta olennaisesti halutaan lisätä, malli siihen on syytä luoda osana kokonaisvalmistelua. Toteutusta voitaisiin sitten tarpeen mukaan vaiheistaa.

Suomessa on tähänkin asti toteutettu monituottajamallia erityisesti sosiaalipalveluissa. Palvelujen integraation esteenä on kuitenkin tähän saakka pikemminkin ollut lainsäädännön ja palvelukäytäntöjen hallinnonala- ja palvelukohtainen eriytyneisyys ja putkiajattelu kuin erilliset tuottajat. Vastuu integraation aikaansaamisesta lankeaa lainsäätäjälle ja palveluja järjestäville maakunnille. Säädöksiä on joustavoitettava muun muassa siten, että palvelujen kokonaisvaltainen asiakaskohtainen suunnittelu ja toteutus helpottuu yli palvelurajojen ja organisaatiorajojen. Tämä on ollut vaikeaa nykyisin jopa kuntaorganisaation sisällä.  

Maakuntien palvelusuunnittelulle tulee tärkeä tehtävä huolehtia monipuolisen tuotantorakenteen toteutumisesta. Palvelujen tuotteistaminen, palveluketjujen tunnistaminen ja palvelutulosten mittaaminen ja arviointi tulevat olemaan tärkeitä kriittisiä kohtia uudistuksen toimeenpanossa. Jos ne tehdään huolella, monet valinnanvapauden kysymykset ratkeavat myönteiseen suuntaan. Tältä osin kylläkin tarkempi tieto toteutustavasta puuttuu. Hallituksen linjauksissa puhutaan toisaalta ”konseptikilpailutuksista” ja toisaalta puhutaan raha seuraa asiakasta-periaatteesta. Mikä näiden suhde on, on toistaiseksi epäselvää. Toivon mukaan vastauksia on kehitelty työryhmän mietintöön.  

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen tehokkuuteen ja kustannuksiin? Sote-uudistuksen tavoitteena on kustannusten nousun hillitseminen 3 miljardilla eurolla. Tästäkin mielipiteet jakautuivat A-studion keskustelussa tutkimuksiinkin vedoten, mutta sisältöperusteluja ei juuri kuultu. Käteen jäi lähinnä Sari Raassinan toteamus siitä, että Ruotsissa on valinnanvapaus parantanut tuottavuutta, eli alentanut yksikkökustannuksia, mutta kustannukset ovat nousseet siitä syystä, että palvelujen saatavuus on parantunut.

Näin voi käydä Suomessakin. Olisiko niin, että onnistuminen tässä suhteessa muodostuukin toisaalta valinnanvapauden suurimmaksi huoleksi? Jos palvelukysyntään pystytään vastaamaan entistä paremmin, kustannukset kasvavat. Ja kun patoutunut piilokysyntä purkautuu, kustannusnousu voi ollakin aika suuri poikkeama säästölinjaan. Nopean palvelujen piiriin pääsyn pitäisi kylläkin pitkällä tähtäimellä laskea erityispalvelujen kysyntää ja kustannuksia, mutta missä määrin palvelut todella ovat tällä tavoin vaikuttavia, on vaikea tietää.

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa palvelujen saatavuuteen ja miten maan eri osissa? Suurissa kaupungeissa ja kaupunkiseuduilla kansalaisten palvelujen saatavuus varmaankin paranisi. Itselleni jäi kuitenkin epäselväksi, millä logiikalla syrjäseutujen palvelutarjonta paranisi valinnanvapauden myötä. Toistaiseksi yksityiset yritykset ovat ilmeisesti paremmin pystyneet turvaamaan lääkärien saatavuutta lääkäripulaa potevien reuna-alueiden terveyskeskuksiin, mutta voiko se kehitys jatkua?   

Mitä valinnanvapaus vaikuttaa potilas- ja asiakastietojen kulkuun ja saatavuuteen? Tätä ei keskustelussa käsitelty. Tai toisinpäin: mitä nykyinen tiedon pirstaloituminen eri rekistereihin vaikuttaa todellisen palveluintegraation toteuttamismahdollisuuksiin. Nykylainsäädännön mukaan asiakkaiden tiedot ovat kunkin toimijan, julkisen tai yksityisen. rekistereissä tiukkojen luovutussääntöjen suojaamina. Tämä on ollut monesti integraation esteenä, ja jos säännöksiä ja käytäntöjä ei muuteta, toimii sellaisena myös jatkossa valinnanvapaudesta ja kilpailusta riippumatta.

Avoimia kysymyksiä on runsaasti. Paljon riippuu siitä, mihin palveluihin asiakkaan valinnanvapaus loppujen lopuksi kohdistuu, ja miten rahoitus yksityisille ja yhteisöille toteutetaan. Ja saadaanko palvelujen laatua ja vaikuttavuutta kuvaavat ja vertailut mahdollistavat indikaattorit vihdoin käyttöön?

Tätä kirjoittaessani YLE on julkaissut nettisivullaan professorien laajamittaisen vastustuksen valinnanvapauden toteuttamiseen, ainakin uudistuksen alkuvaiheessa. Keskustelu jatkuu, ja toivottavasti jalostaa vaikeaa kokonaisuutta.